EBMの手法による肺癌診療ガイドライン2014年版

質的画像診断

文献検索と採択

4-1．質的画像診断

推　奨: a．高分解能CT（薄層CT）は病理像に対応した特徴的な所見がみられ，高分解能CTを加えることで肺腫瘤性病変の良悪性鑑別に有用な情報を得られる場合があり，行うよう勧められる。（グレードB）; b．造影CTは，ある程度の除外診断ないし重要な所見の拾い上げが可能で，肺腫瘤性病変の良悪性鑑別の補助診断として，科学的根拠は十分ではないが，行うことを考慮してもよい。（グレードC1）; c．FDG-PETは，ある程度の除外診断ないし重要な所見の拾い上げが可能で，肺腫瘤性病変の良悪性鑑別の補助診断として，科学的根拠は十分ではないが，行うことを考慮してもよい。（グレードC1）; d．画像の経時的比較を行うことには慎重な対応が求められる。限定的であるが経時的比較によりある程度の除外診断ないし重要な所見の拾い上げが可能な場合があり，肺腫瘤性病変の良悪性鑑別の補助診断として，科学的根拠は十分ではないが，行うことを考慮してもよい。（グレードC1）

エビデンス

a．高分解能CTと病理像の対応を検討した多くの研究^1）〜7）によって，CT所見の病理学的裏付けが実証され，さらに肺癌の種々の組織型にみられる頻度の高いCT所見が明らかになっている。しかし，良性結節と肺癌の間に所見のオーバーラップがかなりみられること，研究に含まれる結節の大きさや種類によって感度や特異度の値が大きくばらつくことなどの理由で，高分解能CTの肺癌診断能に関する確立したデータはない（感度53〜91％，特異度56〜92％）^8）〜10）。孤立性陰影の鑑別診断アルゴリズムには，薄層高分解能CTが使われている^11）。CT発見の小型肺野結節の良悪性鑑別診断に高分解能CT画像の使用を勧める^12）。また，CAD（computer-aided diagnosis）を用いて，体積計算や造影効果を調べることで診断能の向上を図る試みが報告されている^13）14）。
b．悪性結節は高い造影効果をもつという仮説のもとに，非石灰化の肺野結節の良性悪性の鑑別をヨード造影剤投与後のCTにおける造影効果から判定する方法がある。多施設研究では，15HU以上の造影効果を悪性とした場合の感度は98％，特異度は58％という結果が得られた^15）。したがって，造影CTで造影効果がほとんどみられない場合（15HU以下）には強く良性が示唆されるが，造影された場合の質的診断は困難と結論付けられる。
　多時相撮像（dynamic study）を行う報告では^{16）〜18）}，良性結節を除外診断できる可能性が指摘されている。造影MRIについては，小型肺野孤立陰影の良悪性鑑別や精査必要性の判断に有用であるとする報告がある^19）。またDynamic CT，MRI，FDG PET，（99m）Tc-SPECTの間では，良悪性の鑑別能に有意差がないとする報告もある^20）。
c．肺野結節の良性悪性をグルコース代謝の多寡によって判定しようとするFDG-PETは，多くの研究^{21）〜25）}によって，CTより高い診断能をもつことが示された。ただし，定量評価として用いられているstandardized uptake value（SUV）に関しては，比較定量性に問題があるとする報告も多いので，日常診療で標準的な指標として勧められない^26）。FDG-PETは悪性病変の診断に高い感度（96.8％）と中等度の特異度（77.8％）をもつことが報告されている^27）。ただ，1cm以下の結節のデータは少なく，診断能が確立していないこと，カルチノイド腫瘍や肺胞上皮癌が偽陰性になる場合が多く，肉芽腫の一部は逆に偽陽性になる点に注意が必要である。上記の内容を考慮のうえで，肺野結節の良悪性鑑別診断にFDG-PETを用いることは補助診断として有用である^{21）〜28）}。PET^{29）〜31）}の多時相でSUVを計測する方法（dual PET）の報告がなされ，良性結節を除外診断できる可能性が指摘されている。
　PET/CTで良悪性の鑑別を行い良好な成績が報告されている^32）33）。FDG-PETなどの機能画像単独よりも，FDG-PET/CTなどの機能画像と形態画像の融合画像が，結節の良悪性鑑別能が高い^34）。PET/CTはdynamic CTより診断能が高く，良悪性診断の第一選択はPET/CTと推奨されており，PET/CTが利用できない場合にdynamic CTを代替modaityとするのが合理的とされている^35）。
d．CT技術の進歩によって，小結節が数多く検出されるようになり，その扱いをどのようにすべきかが大きな問題になっている^36）37）。CTによる3次元的形態のフォローアップとともに，増大を早期に捉えるために容量測定などの定量的手法が試みられている^{38）〜41）}。また経時的な腫瘍体積計測とPETを併せた所見を用いて良悪性鑑別を行う報告もある^42）。

引用文献