リンパ節の評価には，リンパ節を周囲脂肪組織とともに一塊として摘出する系統的リンパ節郭清，原発部位により郭清範囲を省略する選択的リンパ節郭清，任意のリンパ節のみ摘出するサンプリングなどが挙げられるが，本邦での明確な定義はない。
　リンパ節郭清とサンプリングを比較したランダム化試験^1）～3）を引用した848例の小規模なメタアナリシスの結果，リンパ節郭清による予後の改善が証明された（HR 0.78，95％CI：0.65-0.93）^4）。しかし，これまでに行われた最大規模のランダム化比較試験であるAmerican College of Surgery Oncology Group（ACOSOG）Z0030試験では，T1-2N0-1（肺門部リンパ節を除く）症例を対象に系統的リンパ節郭清群とサンプリング群の治療成績が比較検討され，系統的リンパ節郭清群と系統的サンプリング群の生存期間中央値ならびに無再発5年生存割合はそれぞれ，8.5年と8.1年，68％と69％で，系統的リンパ節郭清による有意な治療成績の改善は認められなかった^5）。また系統的リンパ節郭清群の手術時間はサンプリング群に比べ，15分程度長いに過ぎず，術後の合併症発生率や手術関連死亡率にも差がなかった^6）。近年，このACOSOG Z0030試験を含めたメタアナリシスが報告されており，Huangらは，全生存割合，局所再発率，遠隔転移率，合併症発生率で有意差を認めなかったとしているが^7），Mengらは，８つのコホート研究による解析では，系統的郭清群はサンプリング/選択的郭清群より，全生存割合，無再発生存割合の双方において有意に良好，４つのランダム化比較試験での解析では有意差はないものの，系統的郭清群で予後が良い傾向にあったとしている^8）。
　以上より，系統的郭清が予後に与える影響についてはそれぞれ両論があり，さらに各試験において，症例数や試験デザインに議論の余地があり，リンパ節郭清の予後に与える影響については科学的根拠が明確であるとはいえない。一方，ACOSOGのランダム化比較試験にてサンプリング群ではN2の4％が見落とされており^6），正確な病理病期の決定のためにはリンパ節郭清を行うように勧められるためグレードBとした。
　近年，Lobe-specific lymph node dissection（いわゆる選択的リンパ節郭清）が，特に日本国内で広く行われており，2004年の日本肺癌登録データによる解析によると，リンパ節郭清を伴う肺葉切除以上にて完全切除された5,392例の臨床病期Ⅰ-Ⅱ期の非小細胞肺癌において，23.5％に選択的郭清が，76.5％に系統的郭清が行われていたとの実態が報告されている^9）。選択的郭清については，単施設からの非ランダム化試験結果が報告されており，臨床病期Ⅰ期，N0症例を対象としたOkadaらの研究では，選択的郭清群は系統的郭清群に比較して，全生存割合，無再発生存割合で統計学的に有意差を認めていない。一方で，術後合併症は有意に系統的郭清群で多かったとしている^10）。臨床病期Ⅰ-Ⅲ期を対象としたPropensity matching法による比較研究においても，両群間において予後に有意差は認められなかった^11）。また，Hishidaらの日本肺癌登録データでの解析研究では，propensity scoreを用いた比較検討を行い，両群間で予後に差がなく，特に全病期，pN0では選択的郭清群においては予後が良好であった（HR 0.68，95％CI：0.60-0.77）^9）。しかし，一方で系統的リンパ節郭清症例において，選択的郭清では省略される領域の縦隔リンパ節転移が3.2％に認められ，安易な郭清省略は局所再発をきたす原因になる可能性がある。実際，Maniwaらは後方視的研究において，併存疾患等，患者理由による選択的郭清は有意に局所再発をきたすとの報告をしている^12）。これまでの報告では，研究毎に，多施設による後方視的研究では施設毎に，本術式の定義や適応病期，術中リンパ節の迅速評価の有無，郭清省略範囲などの実際の手術手技が異なっており，その適応と方法は慎重に検討すべきである。現在，日本臨床腫瘍研究グループ（JCOG）において，臨床病期Ⅰ-Ⅱ期非小細胞肺癌に対する選択的リンパ節郭清の臨床的意義に関するランダム化比較試験（JCOG1413）が行われており^＊，本術式の意義についてはその結果を待つ必要がある。

　ランダム化比較試験はないが，腫瘍が中枢進展しているか，肺門リンパ節転移のために肺全摘または気管支・肺動脈形成術が可能な場合，気管支・肺動脈形成術後の局所コントロールは肺全摘と同等であり^1），かつ予後はⅠ期・Ⅱ期^2）3）および，pN0^2），N1^3）4）症例について肺全摘術と同等かそれ以上と報告されている^1）～5）。気管支形成の手術死亡率は0.9～5.9％^1）～11），術後合併症率17.9～49％^2）～10），吻合不全率1.9～6.9％^{1）～4）9）}，局所再発率2.5～8.9％^1）7）9）と報告されている。
　Wedge切除の局所再発率は8.9％，BPFは1.6％，術死は3.7％で管状切除と変わらないとの報告がある^11）。
　肺動脈形成は単独および気管支形成同時であっても，安全性・有効性が報告されている^{5）8）10）12）～14）}。
　肺全摘を避けるために行う複雑気管支形成術の有効性も報告されている^{9）15）～17）}。
　Induction後の気管支形成の安全性・有効性が報告されている^{17）～20）}。術前化学療法群^{17）～20）}と化学放射線療法群^17）18）と通常の気管支形成群との比較で，術死亡，術後合併症，また吻合部合併症に差がないという報告がある^{17）～20）}。また予後に関しては，Induction群で全摘症例やInductionのない症例より良好という報告がある^19）20）。術前放射線治療が術死，吻合合併症に影響したという報告もある^8）。

　転移を有する非小細胞肺癌に対する手術の有無についての比較臨床試験は行われていない。
　肺癌登録合同委員会で登録された1994年の肺癌手術症例7,408例のうち，6,525例の非小細胞肺癌の解析（ver.6）が行われ，同一肺葉内転移（PM1）317例，他肺葉転移（PM2）128例の予後解析が報告された^1）。5年生存率は，PM0（n＝6,080）55.1％に対し，PM1は26.8％，PM2は22.5％であった。PM1症例について，リンパ節転移の有無別に解析すると，N0，N1，N2症例での5年生存率は，45.8％，25.3％，11.1％であり，N0群とN1群（P＝0.0176），N1群とN2群（P＝0.0114）に有意差が認められた^1）。同様に40例以上の解析がなされた報告では，PM1の術後5年生存率は30～58％と報告され^2）～9），特にリンパ節転移陰性症例では概ね50％以上であることが報告され^5）6），比較的予後が期待できる集団と考えられる。
　これらは術後の病理病期での解析であるが，術前検査において同一肺葉内転移が疑われる症例において，手術の結果その結節が転移でない場合も少なからず認められ^10），正確な診断のためにも手術が勧められる。また，多発癌との鑑別が困難なこともあり，リンパ節転移のない症例においては，手術を行うよう勧められる。これらは比較試験ではなく，エビデンスレベルとしてはⅣであるが，肺癌登録合同委員会から出された大規模な後方視的観察研究の臨床的有用性は高く，推奨グレードBとした。
　なお，リンパ節転移を有すると考えられる症例，特に術前検査にて組織学的N2と判明した症例については，その予後不良が予測されることより，手術単独療法は施行すべきではない。

　異時性多発癌に対する治療では，外科治療で良好な成績を得たとの報告が多い^1）～8）。一次癌からの5年生存率は31.6～73％であり^3）4），手術関連死は1.4～7.0％^2）8）であった。肺切除法としては，肺機能が許せば肺葉切除が良好であったとの報告があり，5年生存率は肺葉切除，縮小切除，完成肺全摘術において，それぞれ57.5，36，20％であった^5）。一方，縮小手術でも同等の成績を示したとの報告がある^4）7）。完遂肺全摘術に関しては，他の切除法と同等であったとの報告^1）3）と予後不良因子であったとの報告^2）5）がある。再発肺内転移との鑑別診断に関しては，同一組織型であっても遺伝子分析にて可能であったとの報告^9）～12）もあり，今後さらに臨床応用されることが期待される。耐術能がない異時性多発肺癌患者に対しては，体幹部定位放射線治療（SBRT）により，重篤な有害事象を発症することなく，2年生存率68.1％^13），3年生存率62％^14）と良好な成績を得たとの報告もある。

　胸腔鏡補助下手術（video-assisted thoracic surgery；VATS）の定義には様々な解釈がある（下記参照）。本項ではアプローチ手技を問わず胸腔鏡を用い肺葉切除したものをVATS肺葉切除術として取り扱った。臨床病期Ⅰ期非小細胞肺癌に対するVATS肺葉切除術については，小規模ではあるが2つのランダム化比較試験が報告されている。1つは臨床病期Ⅰ期の非小細胞肺癌55例についてランダム化割り付けを行い，標準開胸肺葉切除（n＝30），またはVATS肺葉切除（n＝25）を比較したものであるが，手術時間，出血量，ドレーン留置期間，在院日数，術後疼痛に関しては両群間で有意差はなかった^1）。他方は臨床病期ⅠA期非小細胞肺癌100例を標準開胸肺葉切除（n＝52）とVATS肺葉切除（n＝48）に分けて比較したところ，郭清リンパ節個数，リンパ節転移頻度，再発率，5年全生存率では両群間に差を認めなかったとの報告である^2）。この2つのランダム化比較試験と19の非ランダム化試験のメタアナリシスの結果が報告され，VATSと開胸手術では手術時間，出血量，ドレーン留置期間，在院日数，肺瘻の遷延，不整脈，肺炎，手術死亡，局所再発の頻度に有意な差はなかった^3）。しかしながら，VATS群のほうが有意に遠隔転移が少なく5年生存率も良好であったため，早期非小細胞肺癌患者に対してVATSによる肺葉切除術は適切な手技であると結論付けた。さらに別のメタアナリシスの結果では5年生存率で比較した場合，VATS群でより長期予後が得られると報告された^4）。Ⅰ期非小細胞肺癌の手術例のメタアナリシスではVATS群は開胸群と比較して5年生存率でより長い予後，少ない合併症であることが判明し，VATSは早期肺癌に対する治療として効果的で安全なアプローチであると結論された^5）。低肺機能の患者の肺葉切除における術後急性期の安全性について検討したメタアナリシスによると，VATS群で有意に肺合併症が少なかった^6）。
　前方視的研究としては，VATS肺葉切除術の妥当性を検討した多施設共同試験（CALGB39802）の結果が報告されている^7）。1998～2001年に3 cm以下の肺癌128例が集積され，VATS肺葉切除術が完遂されたものは86.5％（96例）であった。30日以内の手術死亡は3例（2.7％）でVATS手技に関連するものはないことから，VATS肺葉切除は受け入れられると結論した。また，サンプル数は66例と少ないが，肺葉切除における系統的リンパ節郭清について開胸とVATSを比較したランダム化比較試験が報告されている^8）。2008～2011年に単一施設で臨床Ⅰ期非小細胞肺癌の系統的リンパ節郭清を行い，郭清個数は差がなかったが，手術時間はVATS 187分，開胸158分と手術時間はVATSで有意に長かった。これにより縦隔郭清は開胸と同じくVATSでも十分行うことができ，視野はむしろVATSのほうが良好である。術後疼痛とQOLに関してVATSと開胸を比較したランダム化比較試験がLancet Oncologyに報告されている^9）。臨床病期Ⅰ期非小細胞肺癌における葉切除でVATS群（102例）は開胸群（99例）と比較して術後疼痛が少なく，QOLも良いことが示された。
　多施設における解析としてSociety of Thoracic Surgeons（STS）databaseをもととしたVATSと開胸手術の比較が報告されている^10）。2002～2007年の手術例6,323例を後方視的に解析している。死亡率の差はないものの合併症発生率，すなわち術後不整脈，再挿管，輸血，在院日数，ドレナージ期間は開胸手術群に比べてVATS群で有意に少なかった。同じくSTS databaseを用いてnodal upstagingと予後について報告されている^11）。2007～2011年までの臨床病期Ⅰ期で肺葉切除を受けた非小細胞肺癌症例1,513例のうち，18.6％（281例）でnodal upstagingを認めたが，開胸群で有意に高頻度であった（開胸24.6％ vs VATS 11.9％）。OSは有意差はなかった。さらに周術期合併症について，上述のSTS databaseおよびESTS databaseからVATSと開胸を比較した報告がある。いずれもVATS群で周術期合併症が有意に少なく，在院日数も少なかった^12）13）。
　その他の後方視的な報告として，臨床病期ⅠA期非小細胞肺癌に対する肺葉切除術後の再発と第二癌の発生をVATS群520例と開胸群652例で比較検討したものがある^14）。年齢，病期，性別，組織型，腫瘍存在部位，同時多発癌を調整した場合にはVATS群で再発が有意に少なかった（OR 0.65，P＝0.01）。その他の比較的大規模な検討でも心房細動，無気肺，肺瘻，肺炎などの術後合併症の頻度がVATSで少なく，胸腔ドレーン挿入期間，術後在院日数が短いとの報告がみられる^{15）～17）}。
　長期予後についての検討も多数報告されている。MD Andersonからの報告では臨床病期Ⅰ期のconsecutiveな肺葉切除症例（VATS 307例，開胸656例）において短期，長期予後を検討し，VATS群で周術期合併症が少なかったが，OS，DFSには差がなかった^18）。Duke大学の肺葉切除症例（VATS 610例，開胸477例）の検討では，開胸群のほうが腫瘍径が大きく，stageも進んでいた。多変量解析では開胸，年齢，病理病期，男性が予後不良因子であった。propensity matchingによると術式はOSに影響せず，予後不良因子は年齢，病理病期，男性となった^19）。これらの報告からVATSは長期予後において開胸手術と変わらないと結論される。
　治療リスクに関するものとして，低肺機能患者の肺葉切除におけるVATSと開胸の比較について報告されている^20）。前述のSTS databaseで2009～2011年に施行された肺葉切除症例13,376例（開胸6,802例，VATS 6,574例）で予測残存1秒量または予測残存DLCOが低値の場合，合併症率や死亡率は開胸群で高くなる（propensity matched，4,125例ずつ）。よってVATS lobectomyは開胸と比較して低肺機能の患者においてmorbidity，mortalityを下げる。一方，VATSのほうがリスクが高いという報告もある^21）。HCUP-NIS databaseを用いた後方視的研究で2007～2010年までに肺葉切除をした24,253例（開胸19,030例，VATS 5,223例）における周術期死亡に対する術後合併症のタイプを検討し，VATSにおいて心血管系の合併症が死亡率に強く関係しているという結果であった（OR 2.19，P＝0.001）。VATS lobectomyにおいて術後心血管合併症をきたした場合は，開胸術後よりもさらに慎重に対応すべきと思われる。
　VATS手術における術中の重篤な合併症に関して報告がある。ヨーロッパの6つのセンターでの前方視的研究では3,076例のVATS肺切除症例を解析した^22）。術死3例，在院死43例（1.4％）で，重篤な合併症は46例（1.5％）に認め，気管支血管を誤って切離，消化管損傷，中枢気道損傷，追加の手術を要するような合併症，生命に危険が及ぶ合併症などであった。在院死の23％は術中の重篤な合併症に関連していた。VATSから開胸へのconversionは5.5％（170例）に認め，その理由としては腫瘍学的（22％），手技的（30％），合併症（49％）であった。血管損傷は2.9％（88例）あり，そのうち70例がcoversionした。Washington大学からの報告では2004～2012年の肺癌肺葉切除症例1,227例のうち，VATS完遂群517例（42％），VATSから開胸した群（conversion）87例（7％），開胸群623例（51％）となり，3群間で比較した^23）。Conversionの原因は出血（25％），癒着/腫瘍（64％），リンパ節（9％）であった。また韓国からのVATS lobectomy施行中の予期せぬconversionを要した症例の検討では，conversionの原因はリンパ節の固着（28％），血管損傷（20％），腫瘍の浸潤（11％）であった^24）。Conversionを要した69例とVATS例を1：3で割付し2群間を比較，術後合併症や在院死亡に差はなかったが，呼吸器合併症はconversion群で多く認めた。これらの報告からVATS手術中に腫瘍学的または手技的に困難であれば開胸へのconversionは躊躇せず，速やかに行うべきである。
　さらに新しい手技としてrobotic surgery^25）やsingle port VATS^26）の報告が増えている。
　臨床病期Ⅰ期非小細胞肺癌に対するVATS肺葉切除術について混乱を生じているのは，VATSアプローチの定義自体があいまいな点である。そのアプローチにはモニター視のみの完全鏡視下と，直視を併用するもの，いわゆるHybrid VATSがある^27）。皮切長，皮切の数，肋間開大（開胸器併用）の有無など様々な方法が施設毎に採用され，完全鏡視下であっても手術の質向上のために直視下触診を用いるものもある。その手術成績などについては，その区別なく論じられている場合がほとんどである。さらにVATSが開胸手術に比較して，予後，侵襲性，安全性に関して，同等ないし優れていると肯定的な研究は多いものの，これらの報告の多くは単施設の後方視的な解析に基づくものであり，十分な症例数を有したランダム化比較試験はなく，確定的な結論は出ていない。VATSアプローチの定義が難しいため，今後も大規模なランダム化比較試験の実施は困難であると予想される。2009年の日本胸部外科学会年次調査結果によれば，肺癌に対する23,520例の全肺葉切除術の50％以上，12,008例にVATS肺葉切除術が施行されている^28）。このように臨床病期Ⅰ期非小細胞肺癌に対するVATS肺葉切除術は，実地医療の場ではランダム化比較試験を経ずに頻用されており，その推奨グレードをC1とした。

　カルチノイドについてはInternational Association for the Study of Lung Cancer（IASLC）のデータベースから集積した513例の手術症例で，5年，10年生存率が各々pN0で92％，84％，pN1で68％，54％，pN2で64％，0％であった^1）。またSurveillance Epidemiology and End Results（SEER）のデータベースから集積した1,437例の手術症例では，5年生存率がpN0で92％，pN1で81％，pN2で74％であった^1）。カルチノイドに対する手術療法は，非小細胞肺癌の同じ病期のものと比較しても成績が良好である。García-Yusteらの手術症例の報告^2）では，定型的カルチノイド569例の5年生存率は，pN0で97％，pN1で100％，pN2で100％，非定型カルチノイド92例での5年生存率は，pN0で83％，pN1で61％，pN2で60％でカルチノイドに比し非定型カルチノイドの予後は不良であった。術式については，1973～2006年までに集積した3,478例の後方視的研究で中間生存期間は，肺葉切除以上群で84カ月，縮小手術群で67カ月で，propensity scoreを用いた解析では定型的カルチノイドであれば縮小手術も許容できるとの報告もある^3）。また2000～2007年までの3,270例の解析によれば，定型的カルチノイド3,084例，非定型カルチノイド186例に対し肺葉切除1,669例，縮小手術784例が行われ，多変量解析で疾患特異的生存において縮小手術は肺葉切除に対して非劣性が示された^4）。カルチノイドにおける縮小手術の有用性を示す前方視的研究はない。
　非定型カルチノイドのみを集積した検討では，浸潤性が高いため標準切除とリンパ節郭清が重要とする報告や^5）～7），335例の手術で3年生存率までは肺葉切除と縮小手術との差がない一方で，放射線照射は死亡率が高いとする報告もあり^8），手術が一般的に推奨されている。
　最近のSEERデータベースでは，生検でカルチノイドとされたN0症例4,110例において，全5年生存率が肺葉切除で93％，縮小手術で92％，非切除で69％，疾患特異的生存率は肺葉切除で97％，縮小手術で98％，非切除で88％であった。非切除群の疾患特異的生存率も良かったため，高リスク患者では，無症状例の経過観察や，中枢発生有症状例の気管支鏡処置は考慮してよいと報告されている^9）。気管支カルチノイドでは112例の初回経気管支鏡的処置例（全例観察期間5年以上）において，42％の患者が再発を認めず手術を回避し得たため，との報告がある^10）。
　粘表皮癌は肺癌全体の0.1～0.2％を占める稀な腫瘍である。組織学的に低悪性度腫瘍，高悪性度腫瘍に分類される^11）。一般的に低悪性度のものは予後良好で，高悪性度のものは予後不良とされている。Vadaszらは低悪性度腫瘍5例の5年生存率は80％，高悪性度腫瘍では44％にリンパ節転移が認められ，5年生存率は31％であったと報告している^12）。またChinら^13）は完全切除症例の10年生存率は87.5％であったのに対し，不完全切除症例では長期生存は認められなかったと報告している。
　腺様嚢胞癌は完全切除での5年生存率が73～91％と報告され^{14）～16）}，後方視的研究ではあるが手術例は非切除例よりも良好な成績で，さらに不完全切除の場合でも非切除例より予後が良好であり，完全切除と差がないとする報告もある^15）16）。
　これらの腫瘍は前方視的比較試験の結果がないものの，一般に手術が行われており推奨グレードをAとした。