文献検索期間

• 2004年1月1日から2019年12月31日
• Update分：2018年1月から2019年12月

文献検索方法

• キーワード：CQ14（Lung neoplasms, Pathology, Diagnosis, Cytology, Biopsy, Mediastinoscopy, Bronchoscopy, Thoracoscopy, Specimen, Cell block, Sample, Histocytological preparation tequcniques, Recommended, Preferable），CQ15（Lung neoplasms, Biomakers, EGFR, ALK, ROS1, PD-L1, Molecular testing, Molecular diagnostic tchniques, Metastatsis, Secondary, Primary, Pathology, Diangosis, Cytology, Specimen, Sample, Cell block），CQ16（Lung neoplasms, Immunohistochemistry, Immunocytochemistry, Classification, Diagnosis），CQ17（Lung neoplasms, Immunohistochemistry, immunocytohemistry, neoplasm metastasis, neoplasm secondary），CQ18（Lung disease, Lung neoplasms, Intraoperative diagnosis, Intraoperative consultation, Frozen sections, Diagnosis, Pathology），CQ19（Lung neoplasms, pleural cytology, Pleural lavage/effusion, Intraoperative period, Surgical procedures, Cytology, Pathology, cytologyical techniques）
• 国際医学情報センターの協力を得て以下の検索式で詳細な検索を行い，各CQにおいて採用を検討した。

検索式（検索日：2020年2月28日）

　CQ14

#1	S LUNG NEOPLASMS＋NT/CT OR（LUNG OR PULMONARY）（3A）（NEOPLASMS? OR ADENOCARCINOM? OR CARCINOM? OR CANCER? OR TUMOR? OR TUMOUR?）
#2	S #1 AND（DI/CT OR DG/CT OR PA/CT OR CY/CT OR PATHOLOG? OR ?DIAGNOS? OR CYTOLOG?）
#3	S #1 AND（BIOPSY+NT/CT OR BIOPS? OR MEDIASTINOSCOPES＋NT/CT OR MEDIASTINOSCOPY＋NT/CT OR THORACOSCOPES＋NT/CT OR THORACOSCOPY＋NT/CT OR BRONCHOSCOPY＋NT/CT OR BRONCHOSCOPES＋NT/CT OR MEDIASTINOSC? OR THORACOSC? OR BRONCHOSC?）
#4	S #1 AND（BIOMARKERS, TUMOR＋NT/CT OR BIOMARKER? OR MARKER?）
#5	S ?SPECIMEN? OR ?SAMPLE? OR CELL（W）BLOCK?
#6	S #5 AND（#2 OR #3 OR #4）
#7	S “HISTOCYTOLOGICAL PREPARATION TECHNIQUES”＋NT/CT OR FIXATION? OR FIXATIVE? OR FORMALDEHYDE＋NT/CT OR FORMALDEHYDE?
#8	S #6 AND #7
#9	S #6 AND（RECOMMEND? OR PREFERAB?）
#10	S #8 OR #9
#11	S #8/HUMAN AND ENGLISH/LA AND（2018-2019）/PY AND（20180101-20191231）/UP NOT EPUB?/FS
#12	S #11 NOT（CASE REPORT?/DT OR CASE（W）REPORT?）

　CQ15

#1	S LUNG NEOPLASMS＋NT/CT OR（LUNG OR PULMONARY）（3A）（NEOPLASMS? OR ADENOCARCINOM? OR CARCINOM? OR CANCER? OR TUMOR? OR TUMOUR?）
#2	S BIOMARKERS, TUMOR＋NT/CT OR BIOMARKER? OR MARKER?
#3	S EGFR OR ALK OR ROS1 OR ROS（W）1 OR PD（W）“#1” OR EPIDERM?（3A）GROWTH?（3A）FACTOR?（3A）RECEPTOR? OR ANAPLAST?（3A）LYMPHOM?（3A）KINASE? OR PROGRAM?（3A）DEATH（3A）LIGAND?（W）1
#4	S GENETIC TESTING＋NT/CT OR MOLECULAR DIAGNOSTIC TECHNIQUES＋NT/CT
#5	S #1 AND（#2 OR #3 OR #4）
#6	S（#5 NOT（LUNG NEOPLASMS＋NT/CT（L）SC/CT OR NEOPLASM METASTASIS＋NT/CT OR SECONDARY? OR METASTA?））OR （#5 AND PRIMARY）
#7	S #6 AND（DI/CT OR DG/CT OR PA/CT OR CY/CT OR PATHOLOG? OR ?DIAGNOS? OR CYTOLOG?）
#8	S ?SPECIMEN? OR ?SAMPLE? OR CELL（W）BLOCK?
#9	S #7 AND #8
#10	S #2 AND #9
#11	S #10 AND（CY/CT OR ?CYTO?）
#12	S #11/HUMAN AND ENGLISH/LA AND（2018-2019）/PY AND（20180101-20191231）/UP NOT EPUB?/FS
#13	S #12 NOT（CASE REPORT?/DT OR CASE（W）REPORT?）

　CQ16

#1	S LUNG NEOPLASMS＋NT/CT OR（LUNG OR PULMONARY）（3A）（NEOPLASMS? OR ADENOCARCINOM? OR CARCINOM? OR CANCER? OR TUMOR? OR TUMOUR?）
#2	S IMMUNOHISTOCHEMISTRY＋NT/CT OR IMMUNOHISTOCHEMIS? OR IMMUN?（3A）（STAIN? OR TECHNIQ? OR TECHNIC?）OR IMMUNOCYTOCHEMISTR? OR IMMUNOSTAIN? OR IHC
#3	S #1 AND #2
#4	S（#3 NOT（LUNG NEOPLASMS＋NT/CT（L）SC/CT OR NEOPLASM METASTASIS＋NT/CT OR SECONDARY? OR METASTA?））OR （#3 AND PRIMARY）
#5	S #3 AND #4
#6	S #5 AND（TYPE? OR SUBTYPE?）
#7	S #6 AND（DI/CT OR DG/CT OR CL/CT OR CLASSIF? OR ?DIAGNOS?）
#8	S #7/HUMAN AND ENGLISH/LA AND（2018-2019）/PY AND (20180101-20191231）/UP NOT EPUB?/FS
#9	S #8 NOT（CASE REPORT?/DT OR CASE（W）REPORT?）

　CQ17

#1	S LUNG NEOPLASMS＋NT/CT OR（LUNG OR PULMONARY）（3A）（NEOPLASMS? OR ADENOCARCINOM? OR CARCINOM? OR CANCER? OR TUMOR? OR TUMOUR?）
#2	S IMMUNOHISTOCHEMISTRY＋NT/CT OR IMMUNOHISTOCHEMIS? OR IMMUN?（3A）（STAIN? OR TECHNIQ? OR TECHNIC?）OR IMMUNOCYTOCHEMISTR? OR IMMUNOSTAIN? OR IHC
#3	S #1 AND #2
#4	S #3 AND（NEOPLASM METASTASIS＋NT/CT OR METASTA? OR SECONDARY? OR SC/CT）
#5	S #3 AND（METASTA?（5A）PRIMARY?）
#6	S（#4 OR #5）AND（DI/CT OR DG/CT OR CL/CT OR CLASSIF? OR ?DIAGNOS?）
#7	S #6/HUMAN AND ENGLISH/LA AND（2018-2019）/PY AND（20180101-20191231）/UP NOT EPUB?/FS
#8	S #7 NOT（CASE REPORT?/DT OR CASE（W）REPORT?）

　CQ18

#1	S LUNG DISEASES＋NT/CT OR（LUNG OR PULMONARY）（3A）（NEOPLASMS? OR ADENOCARCINOM? OR CARCINOM? OR CANCER? OR TUMOR? OR TUMOUR? OR DISEASE? OR LESION? OR NONCANCER? OR NONCARCINOM? OR NONTUMO?）
#2	S INTRAOPERAT?（3A）（?DIAGNOS? OR EXAMINAT? OR DETECT? OR CONSULTAT? OR ASSESS?）OR（（INTRAOPERATIVE PERIOD＋NT/CT OR INTRAOPERAT?/TI）AND（CYTOLOGICAL TECHNIQUES＋NT/CT OR CY/CT））
#3	S FROZEN SECTIONS＋NT/CT OR FROZEN?（2A）SECTION?
#4	S #1 AND（#2 OR #3）
#5	S #4 AND（DI/CT OR DG/CT OR PA/CT OR ?DIAGNOS? OR PATHOLOG?）
#6	S #5/HUMAN AND ENGLISH/LA AND（2018-2019）/PY AND（20180101-20191231）/UP NOT EPUB?/FS
#7	S #6 NOT（CASE REPORT?/DT OR CASE（W）REPORT?）

　CQ19

#1	S LUNG NEOPLASMS＋NT/CT OR（LUNG OR PULMONARY）（3A）（NEOPLASMS? OR ADENOCARCINOM? OR CARCINOM? OR CANCER? OR TUMOR? OR TUMOUR?）
#2	S PLEUR?（3A）CYTOLOG?
#3	S（MALIGNAN? OR PLEUR?）（3A）（LAVAGE? OR CAVIT? OR EFFUS? OR CLEAN? OR DOUCH? OR IRRIGAT? OR PERFUS? OR SUPERFUS? OR WASH?）OR THERAPEUTIC IRRIGATION＋NT/CT OR THERAPEUT?（3A）IRRIGAT?
#4	S #1 AND（#2 OR #3）
#5	S #4 AND（INTRAOPERAT? OR SURG? OR SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE＋NT/CT OR INTRAOPERATIVE PERIOD＋NT/CT）
#6	S #5 AND（DI/CT OR DG/CT OR PA/CT OR CY/CT OR CYTOLOG? OR PATHOLOG? OR CYTOLOGICAL TECHNIQUES＋NT/CT）
#7	S #6/HUMAN AND ENGLISH/LA AND（2018-2019）/PY AND（20180101-20191231）/UP NOT EPUB?/FS

採択方法

• 各々のCQについてキーペーパーを委員会で選択し，原稿作成中に検索された2020年の文献も適宜追加した。

　2020年版では，2018年1月から2019年12月までの文献の再レビューを行いupdateすると同時に，肺癌の細胞診断および組織診断についてCQ全体の再検討を行った。病理・細胞診領域においては大多数の論文が後方視的な症例集積研究であることから必然的にエビデンスの質が低くなるが，専門家が議論し，すでに実臨床でコンセンサスが十分あると考えられた事柄については検討することとした（expert consensus opinion）。そのため，その解釈にあたっては投票結果を参考にされたい。また，進行期非小細胞肺癌症例においては組織・細胞診検体を用いた遺伝子診断が必須であり，検体採取や標本作成に関わる臨床医・病理医・検査士はバイオマーカー検査の結果が損なわれないよう，検体の取り扱い，資料の提出には十分留意しなければならない。これについて本項でも基本的事項は掲載したが，日本肺癌学会による「肺癌取扱い規約第8版」^1）や各種バイオマーカー検査の手引きの他，日本病理学会の「ゲノム診療用病理組織検体取扱い規程」^2）も参照されたい。また，具体的な実施内容については「6．分子診断」の項も参照されたい。

　現在，これまで行われてきた単一遺伝子検査に加えて一度に複数の遺伝子異常が検出可能な次世代シーケンシング（next generation sequencing；NGS）検査が行われるようになってきた。しかしながら，採取された生検検体，手術検体はプレアナリシス段階で適切な処理がなされることによってアナリシス段階の成否が決まる状況は変わらない。手術検体に対する組織の取り扱い，固定方法については「肺癌取扱い規約第8版」に記載されている^1）。以下に検体の適切な処理について「ゲノム診療用病理組織検体取扱い規程」^2）を抜粋して記す。検体のプレアナリシス段階は固定前プロセス，固定プロセス，固定後プロセスの3つのステップがある。固定前プロセスは基本的には臨床医が担う過程であり，生検により採取された組織は，10％中性緩衝ホルマリンを用いて速やかに固定液に浸漬し固定を行い，手術検体は摘出後速やかに10％中性緩衝ホルマリンを用いて注入固定を行うか，直ちに4℃で保管し，遅くとも3時間以内に固定を行うことが望ましい。固定プロセスでは，10％中性緩衝ホルマリンを組織の10倍量用いて6〜48時間固定を行うことが望ましい。なお，気管支腔内超音波断層法（EBUS）等を用いて生検採取される微小な組織検体や細胞検体では，より短い固定時間で処理が完了するため，業務上支障のない範囲で固定時間の短縮化（例えば6時間以上24時間以内）に努めることが望ましい。固定後プロセスでは，保管期間の長いFFPEブロックはDNAの品質劣化が起こりやすく，抽出方法に配慮する必要がある^3）。そのため，多湿をさけ冷暗所での保管が望ましい。

　またアナリシス段階においてゲノム診断に供する検体は，病理診断時に作製されたHE（Haematoxilin-Eosin）染色標本の観察や病理診断報告書の記載などに基づき，解析に必要な組織量と腫瘍細胞含有率を有するFFPEブロックを，原則病理医が選択する。診断書にあらかじめ記載しておくことも有効である。このとき出血や壊死，炎症細胞などの非腫瘍細胞が多いブロックの使用は可能なかぎり避ける。

　ゲノム診断用に作製した未染色FFPE標本において組織量や腫瘍細胞含有率が基準に達しているか確認するため，HE染色標本を作製する。規定量に及ばない場合は，原則病理医が標本上にマーキングし，マクロダイセクションの範囲を決める。検査センターによってはマクロダイセクションに関する規則があるのでそれに従う。

　組織診断を行うにはHE染色，組織亜型を鑑別するための免疫染色数枚（4μm厚）が必要になるのに加え，バイオマーカー検査として非小細胞肺癌の単一遺伝子検査（EGFR，ALK，ROS1，BRAF）およびPD-L1検査が必要となる。また，NGS検査を用いる場合5μm厚×10枚以上とPD-L1検査分の検体が必要となる。検査方法によるがいずれも腫瘍細胞量としては20〜30％以上，PD-L1染色であれば腫瘍細胞100個以上，ALK FISHであれば腫瘍細胞数最低50個以上が必要である（表1）。

　PD-L1染色を評価する場合，挫滅している腫瘍細胞は評価しない。超音波気管支鏡ガイド下吸引針生検（endobronchial ultrasound-guided trans-bronchial needle aspiration；EBUS-TBNA）検体のほうが気管支鏡下生検より腫瘍細胞の挫滅が少ないとの報告もある^4）。さらにPD-L1染色に関しては腫瘍全体を評価していない可能性が懸念されているが，手術検体と生検検体で差はないという報告もされている^5）6）。未染保管時間の経過とともにPD-L1の発現率の低下が認められるため，染色はすぐに行うことが望ましい^7）。

　なお，FFPE検体を用いる場合，採取した検体のすべてが使用できるとは限らない。パラフィンブロックから検体を薄切する際には検体を覆っているパラフィンを削る作業が必ず入るため，その際に数μm厚の組織は必ず失う。よって，特に腫瘍細胞量が少ない検体の場合は遺伝子検査を同時に提出することも勧められる。

　NGSなどによるパネル検査が加わったことから，サンプルとして腫瘍量を十分確保することが求められ，採取方法の改善改良は必須である。それに加えDNA，RNAの品質も問われるため，プレアナリシス段階における処理も十分に注意することが望まれる^8）。また，単一遺伝子検査とNGS検査の使い分けについて明確な基準は現時点ではないが，規定の腫瘍細胞含有率を守ることは重要であり，NGS検査の方法によっては組織面積（組織量）も大事な因子である（表2）。今後，治療標的対象となる遺伝子異常は増加してくること，さらには再生検を減らすこと，あるいは，臨床研究への登録数を拡大することも含めて考えると，各施設でNGS検査が簡便に依頼できる環境を整備することが推奨されている^9）〜12）。ただし，本邦においてEGFR変異頻度が高いことを鑑みるとある種の条件下（早急な結果を望む，解析不能であった場合に再検査ができない，など）では単一遺伝子検査を行わざるを得ない場合がある（日本肺癌学会「肺癌患者における次世代シークエンサーを用いた遺伝子パネル検査の手引き」を参照）^13）。

　組織診断は，治療前，すなわち，手術前または手術中の迅速組織診，薬物療法あるいは放射線療法開始前に診断を行うことが原則である。現在肺癌治療前または再発時に生検検体として提出されている検体採取法にはCTガイド下経皮生検，気管支鏡生検，EBUS-GS生検，EBUS-TBNABが主としてあり，今後CryoProbe生検も加わるとみられる^14）。

　下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　原発性肺癌患者のバイオマーカー検索には，生検検体などの組織検体の他，気管支洗浄液，気管支擦過材料，穿刺吸引材料，体腔液などの細胞診検体が用いられる。細胞診標本は，多くの場合，アルコール固定塗抹標本（以下塗抹標本）やセルブロック標本として作製されるが，いずれもEGFR遺伝子検査においてホルマリン固定・パラフィン包埋（FFPE）組織標本と同等の検出率を示すことが報告されている^1）2）。

　セルブロック標本は，検体の保存性に優れ，繰り返し標本を作製できることや，FFPE組織標本と同様のプロトコールでの検査が可能である利点があることから，バイオマーカー検索に適している^2）〜5）。特にALK遺伝子検査に用いられるIHC法，FISH法は，現在本邦の検査会社で施行可能な検査はいずれもFFPE組織標本用に最適化されたプロトコールを用いていることから，セルブロック標本の作成が推奨される。しかし，PD-L1 IHC検査においては，細胞診検体でのPD-L1発現は，FFPE組織検体での評価と高い一致率を示すとの報告があるものの^6），臨床試験での細胞診検体を用いた十分な検証がなされておらず，セルブロック標本を含めた細胞診検体を用いることは現時点では推奨されていない。

　塗抹標本は，腫瘍細胞の確認が容易に行えることに加えて，FFPE組織標本やセルブロック標本の際のようなホルマリン固定を行わないため核酸の質が保持されやすい利点があり，PCRベースの遺伝子検査やNGS検査において有効に利用できる^{1）〜3）5）7）8）}。バイオマーカー検査に関する大規模なシステマティックレビューにおいても，塗抹標本はセルブロック標本と同等の位置付けがなされ，いずれの細胞診検体もバイオマーカー検査に使用することが可能である^3）。NGSを用いた遺伝子パネル検査においてもFFPE標本であれば，セルブロック検体を用いることができるが，解析に適しているかどうかについては腫瘍細胞含有率および標本組織量によって決定される^9）。しかし，悪性胸水などのセルブロック標本では，多数の炎症細胞やマクロファージが混在することも多く，マイクロダイセクションもできないため，適切な腫瘍細胞含有率の担保が困難なことがある。

　進行肺癌の治療方針決定のためのバイオマーカー検索では，複数のバイオマーカー検査が必要であり，限られた検体を有効利用することが求められる。採取された生検検体が少量であったり，あるいは採取検体が細胞検体のみの場合もあることから，先述の細胞診検体の特性を踏まえたうえで，細胞診検体をバイオマーカー検索に利用することが必要である。

　以上より，エビデンスの強さはD，また総合的評価では行うことを弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　肺癌患者のおよそ2/3を占める進行癌の治療方針にあたっては，Ⅱ．非小細胞肺癌，7．Ⅳ期非小細胞肺癌，総論．Ⅳ期非小細胞肺癌における薬物療法の意義とサブグループ別の治療方針，に示されるようにサブグループ決定に扁平上皮癌と非扁平上皮癌とに分けてバイオマーカー検索が勧められている他，薬剤療法（ペメトレキセド，ベバシズマブ）および免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブ，アテゾリズマブ）では組織型による使い分けがなされている。そのため，組織型は治療方針の決定に重要な意味をもつ^1）〜3）。

　組織型の決定はこれまで病理形態学的になされてきたが，明瞭な分化傾向を示さない低分化癌，大細胞癌においても免疫染色によって分けられた生物学的組織型が，分化癌における遺伝子変異の傾向をよく反映することが多数の比較試験によって報告されている^4）〜6）。特に腺癌のマーカーとしてTTF-1および扁平上皮癌のマーカーであるp40は最も組織型をよく分別し，鑑別に有用であることが報告されている^4）7）。扁平上皮癌のマーカーとしては，より早く開発されたp63の報告も多いが，腺癌の一部にも反応することが知られており，現在はp40が推奨されている^8）。その他の免疫染色マーカーとして，CK5/6，Napsin Aと併用することで鑑別の感度が上がることも報告されている一方で，バイオマーカー検査のための未染標本を残しておくことも推奨されているため，TTF-1，p63/p40に加えて鑑別マーカーに入れるべきか状況によって判断する必要がある。

　生検後と切除検体での免疫染色結果の相関は，p40，p63では高いが，TTF-1, Napsin Aでは中等度であり^7）9），生検での評価には限界もある。手術が予定されている症例における生検時の免疫染色は必須ではないが，原発性肺癌と考えられる場合でも，治療方針の決定に必要とされる場合は推奨される。また，手術検体においても組織型の同定が難しい充実性増殖からなる低分化癌などの場合は免疫染色が推奨される。肺原発の良性腫瘍である線毛性粘液結節乳頭状腫瘍/細気管支腺腫では，TTF-1，p40，CK5/6，BRAF V600Eの染色パターンが特徴的で，鑑別に有用である^10）。NUT癌，SMARCA4欠失腫瘍などは免疫染色により診断が確定できるが，稀な腫瘍で実施する場合には精度管理体制の整備，遺伝子検査等の併用も必要である。

　以上より，推奨abについて，エビデンスの強さはD，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　肺は転移の多い臓器であり，原発性と転移性の鑑別は治療方針決定に重要な情報である。病歴聴取，既往腫瘍組織との比較検討に加え，複数の組織型および臓器特異的マーカーを用いる免疫染色の有用性が報告されている。

　免疫染色は有力な補助診断手法である一方で，いずれの抗体も感度，特異度で完璧なマーカーはないため，形態，経過を合わせて総合的に判断する必要がある。

　組織型の決定に関する事項はCQ16を参照のこと。

　原発巣と転移巣で組織型の異なる場合は，一般的には別の腫瘍として取り扱われる^1）〜4）。昨今の遺伝子パネル検査の検体保管の観点などからは，臨床的，形態学的に転移性腫瘍として矛盾しない場合は，免疫染色による確定の必要性は必ずしも高くなく，鑑別が困難な場合は免疫染色を行うことを推奨する。ドライバー遺伝子変異陽性肺癌の場合，治療経過中に腺癌から小細胞癌への形質転化をきたす例も知られているので注意も必要である^5）。

1）腺癌の場合

　転移の可能性のある場合，CK7，CK20の染色性である程度の見当を付けることができる^1）3）。肺に転移をきたしやすい癌として，大腸癌，乳癌が挙げられるが，その他，膵臓，前立腺，子宮内膜，卵巣，腎臓などあらゆる臓器の悪性腫瘍が鑑別の対象として挙げられる^6）。形態学的特徴である程度の鑑別は可能であるが，大腸癌では，CDX2，villin，SATB2，β-cateninが，乳癌では，GATA3，ER，GCDFP15，Mammaglobinが，甲状腺癌ではthyroglobulin，PAX8が，子宮体癌や卵巣癌ではPAX8，WT-1，CA125，ERが，前立腺ではNKX3.1，PSA，ARが，それぞれ臓器特異的マーカーとしての有用性が報告されているが，限界もあるので注意が必要である^{1）3）7）〜12）}。

　乳癌，甲状腺癌は長期再発例があり，病歴とともに免疫染色は有力な補助診断法である。

　TTF-1は肺腺癌で特異性の高いマーカーではあるが，クローンにより感度，特異度が異なること，他臓器の腺癌でも陽性となること^13）14）に注意が必要である^15）（CQ16参照）。Napsin Aは肺腺癌で特異性が高いが^3）14），感度はやや低く，また腎細胞癌，卵巣明細胞腺癌にも陽性になるなど，注意が必要である^{8）14）16）〜18）}。HNF4αは，肺の浸潤性粘液性腺癌で高率に陽性となり良悪性の鑑別には有用性が高いが，消化管，膵臓，肝臓，胆道の腺癌でも陽性となるため特異性は低い^{1）19）20）}。

2）扁平上皮癌の場合

　扁平上皮癌は，臓器特異的マーカーはなく，転移か原発かの鑑別に有用な指標は少ない^21）。子宮頸部扁平上皮癌および頭頚部癌の一部ではHPV感染が関与していることから，HPV感染の代替指標としてのp16 INK4aの発現異常が補助的に用いることができる。ただし，稀に肺扁平上皮癌でもp16 INK4aが過剰発現することもある^22）。胸腺癌の場合は，CD5，CD117（c-KIT）が有用であるが，頻度は低いが肺扁平上皮癌でも陽性となる。

3）組織型が不明確な場合

　低分化癌や採取量が少ない場合，TTF-1，p40で組織型を推定するとともに，いずれも陰性の場合は，中皮腫（Calretinin，D2-40，WT-1），膀胱癌（GATA3，Uroplakin-Ⅲ，Uroplakin-Ⅱ），腎癌（PAX2，PAX8，CD10，RCC Ma），肝細胞癌（AFP，Glypican3，Hep-par-1，Arginase-1，CD10），胚細胞腫瘍（SALL4，OCT4，Glypican3）などの可能性を考慮して検索してもよい^1）3）6）。

4）小円形細胞腫瘍の場合

　肺の小細胞癌との鑑別として，リンパ腫（CD45/LCA，CD3，CD20など），円形細胞肉腫，悪性黒色腫（S100，Melan A，HMB45，SOX10）は重要である。小円形細胞腫瘍では，検体採取による挫滅の影響が大きく，形態学的観察が困難な場合が多いことと，各疾患での治療方針が大きく異なるため，疾患特異的マーカーを用いることが強く推奨される。

5）肉腫あるいは肉腫様腫瘍の場合

　軟部腫瘍の肺転移の他に，肉腫様癌，中皮腫を鑑別する必要がある（第2部．悪性胸膜中皮腫診療ガイドラインを参照）。軟部腫瘍の鑑別は多岐にわたるが，組織型特異的マーカーの有用性が高いため，適切に用いると効果的である。

　以上より，エビデンスの強さはD，また総合的評価では行うことを強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　主病変の診断が術前に得られておらず，手術方針の決定に診断が必要である場合，術中迅速診断を依頼することができる。主病変に対する迅速診断の正診率は一般に高く，良悪性の判定，癌か肉芽腫かといった大まかな区別も含めるなら，永久標本との不一致率は1〜3％程度と低く，判定保留率は3〜5％程度とする報告が複数ある^1）〜3）。しかしながら，永久標本における診断と迅速診断との不一致が低率ながらも存在することには十分留意すべきである。また，迅速診断の正診率には腫瘍の種類や大きさなども影響し，例えばカルチノイド^4），硬化性肺胞上皮腫^5），線毛性粘液結節性乳頭腫（細気管支腺腫）^6）における正診率はやや低く，また1cm以下の主病変に対する迅速診断での正診率は1cmを超える病変のものより低いとするデータがある^2）。さらに，永久標本での診断と同様の詳細な予後予測因子の判定を迅速診断に期待するのは難しい。例えば，腺癌における浸潤の有無や浸潤の範囲については，正診率が低い傾向があり^7）〜13），非浸潤性腺癌や微少浸潤腺癌の診断を術中迅速で正確に行うことは容易でない。さらに，腺癌の分類に用いられる優勢浸潤パターンやいわゆるSTASの有無についても，迅速と永久標本での評価不一致が多く^{13）〜18）}，推奨しない。なお，迅速診断検体採取においては胸膜との関係などに留意しpT評価に支障をきたさない採取を心がける。また迅速検査として未固定組織を扱う場合には，安全キャビネット内の処理を原則とし，感染症が特に疑われる場合には細胞診を優先して暴露を減らすなどの工夫や細菌学的検査を行うことが望ましい。

　以上よりエビデンスの強さはD，また総合的評価では行うことを強く推奨（1で推奨）できると判断した。

　下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　肺癌取扱い規約第8版では，胸水細胞診（E）で陽性例はpM1aに相当する。一方，術中の胸腔内洗浄細胞診（pleural lavage cytology；PLC）は，非小細胞肺癌の術中肺切除とリンパ節廓清前の開胸時（PLC-pre）や肺切除後の閉胸時（PLC-post）に行われている^1）〜11）。PLC検査は術中に生理食塩水を胸腔内に注入して回収する安全な検査である。また，PLC時の胸腔内を洗浄する生理食塩水の量は，20mL，50mL，100mL，200mL，500mL，1,000mLと様々な報告がある^{1）〜6）8）〜10）12）13）}。このPLC検査は悪性胸水や胸膜播種には至らないpM1aの前段階の状態を把握できる検査であり，患者の予後に大きな影響を及ぼす。

　実際に術中非小細胞肺癌の肺切除後に行われるPLC-postの陽性率は，2.5〜13.1％^{1）〜6）8）10）12）}，肺切除前に行われるPLC-preの陽性率は，1.5〜5.3％^{5）6）8）9）12）13）}と報告されている。PLC-postの陽性率はPLC-preと比較して若干高い傾向が認められる。また，術中PLCを実施した4,171例の検討では5.2％が陽性^11），8,763例のメタアナリシスの解析では5.8％が陽性^7）と陽性率が類似した結果も報告されている。

　予後に関してPLC-postの検討では，PLC陽性群では5年生存率21.4〜43.0％に対し，PLC陰性群では58.3〜71.1％で，PLC陽性群は陰性群と比較して有意に予後不良と報告されている^{1）4）5）8）12）}。10年生存率でも，PLC陽性群は25％に対し，PLC陰性群が58％であり，同様にPLC陽性群は予後不良である^4）。この中でも，特にⅠ期の5年生存率は，PLC陽性群が43〜60％であるのに対し，PLC陰性群は81〜90％^{1）6）12）}と，有意に予後不良であるが，一方でⅡ-Ⅳ期では予後に関係しないことが報告されている^3）4）。PLC-preの検討でも5年生存率は，PLC陽性群で37〜44.1％と陰性群と比較して予後不良である^{5）8）12）13）}。また，PLC全体の検討では，PLC陽性群の5年生存率が31〜44.5％であるのに比し，PLC陰性群は72.8％であり，PLC陽性群は予後不良である^7）11）。

　PLC-post陽性例は，再発率や死亡率が高く，多変量解析でも独立した予後不良因子である^{1）〜5）8）12）}。特にⅠ期においてPLCは，独立した予後不良因子である^{3）4）6）10）}。また，PLC-preやPLC全体の陽性例でも同様の結果が報告されているが^{7）9）11）}，PLC-preは多変量解析にて有意な予後不良因子にならないという報告もある^12）13）。

　PLC-post陽性例は，腺癌^{1）2）4）10）}，病期^{1）2）4）5）10）12）}，リンパ管・血管侵襲^{1）3）〜5）8）12）}，血清CEA^1）8），男性^1），胸膜浸潤^{1）2）4）5）8）10）12）}，腫瘍径^4）8），リンパ節転移^{1）4）8）12）}，年齢^5）8）と相関関係が認められる。一方で，扁平上皮癌との相関はなく^4），上皮内腺癌（AIS）や微少浸潤性腺癌（MIA）では全例PLCが陰性である^10）。PLC-pre陽性例は，年齢^7），喫煙歴^7），血清CEA^7），腺癌^9），病期^9）12），腫瘍径^7）9），リンパ節転移^{7）9）12）13）}，胸膜浸潤^{7）9）12）13）}と相関を認める。また，PLC陽性例では，年齢^7）11），男性^7）11），腫瘍径^7）11），リンパ節転移^7）11），遠隔転移^7）11），胸膜浸潤^7）11），腺癌^11），病期^6）11）と相関しており，腺癌では乳頭状腺癌，微小乳頭状集塊が多いと報告されている^6）12）。

　PLC-post陽性例の再発様式は，局所再発より転移性再発が多いという報告^1），胸膜再発率や遠隔転移での再発率が高いという報告^5）がある。PLC陽性例も同様に遠隔転移で再発する^6）。また，PLC-post陽性例は，悪性胸水陽性例と比較して予後が良いが，その大部分は5年以内に再発することが報告されている^8）。そのため，PLC陽性は，悪性胸水の前段階と考えられる^8）。

　以上より，PLC検査は予後推定の観点から，行うことを提案する。エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うことを弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。