EBMの手法による肺癌診療ガイドライン2014年版

確定診断

文献検索と採択

2-1．確定診断

推　奨: 一部の手術例を除き，組織もしくは細胞診断は治療開始前に行うように勧められる。その方法としては，経気管支生検，経皮生検，胸腔鏡下生検，開胸生検などがあり，患者の状況と施設の状況から適切な方法を用いるべきである。（グレードA）; a．中枢気管支の病変を疑った場合に気管支鏡を施行するよう勧められる。（グレードA）; b．肺野結節の確定診断については病変の大きさ，性状，部位などにより診断率が異なることを考慮のうえで，経気管支肺生検を施行するように勧められる。（グレードB）; c．経皮針生検は気管支鏡で診断困難な肺野結節，縦隔病変の診断に有効であるが，空気塞栓，腫瘍細胞の播種，気胸などの合併症の可能性を考慮し，適応症例を選択したうえで経皮肺生検を行うことを考慮してもよい。（グレードC1）; d．胸腔鏡，開胸肺生検は気管支鏡や経皮針生検と比較して侵襲が大きいため，その必要性を十分に考慮し，胸腔鏡下肺生検を行うよう考慮してもよい。（グレードC1）

エビデンス

a・b．気管支鏡の適応は^1）2），画像検査で肺癌の存在が疑われた場合や喀痰細胞診陽性の場合，また喀血などの症状がある場合である。検査目的には肺癌の存在の確認，組織診断，広がりの診断や経気管支的リンパ節生検による病期診断が含まれる^1）。
　気管支鏡の肺癌診断における感度は，中心型肺癌76〜100％，末梢型の肺野結節40〜80％^1）〜7）である。末梢型の診断感度は報告例でばらつきが大きいが，病変の大きさに依存し^8），ACCPガイドライン（2版，2007年）では，2cm以上の病変は63％，2cm未満は34％と報告されている^9）。
　気管支鏡の主たる合併症は，中心型肺癌では生検の際の出血で，50ml以上の出血が起こる頻度は2％である^1）。末梢型肺癌に対する経気管支生検の主たる合併症は気胸と出血であるが，出血は稀で0.2％，気胸と出血を合わせた頻度は2〜6％程度である^1）2）5）。2010年に日本呼吸器内視鏡学会認定および関連施設で，すべての疾患に診断的に行われた気管支鏡件数は103,978件（うち，中枢気道病変24,283件，末梢孤立性病変60,275件）で，それぞれの合併症の頻度は1.32％（出血0.89％），1.55％（出血0.63％，気胸0.44％）であった^10）。
　近年，肺癌診断に以下の技術，手技が導入されている。中心型早期肺癌を検出するために自家蛍光気管支鏡が検討されており^{11）〜17）}，中心型早期癌および化生病変に対する感度が上昇すると報告されている^{18）〜21）}。同様の目的で狭域帯光観察気管支鏡が検討されている^22）23）。
　気管支腔内超音波断層法（EBUS）に関しては，リンパ節の転移診断および気管支壁外に近接する病変に対し，コンベックス型EBUS下の経気管支針生検（EBUS-TBNA）が実施されるようになった^24）。EBUSを使うことで診断率, 感度が向上することが報告されている^{25）〜30）}。EBUS-TBNAのリンパ節転移診断の感度は縦隔鏡とほぼ同等で^31）32），縦隔鏡単独より超音波内視鏡（EBUS＋EUS-TBNA）を併用したほうが感度が高いことが報告されている^33）。一方，EBUS-TBNAでは到達不可能なリンパ節があり，対象とするリンパ節の部位，数，大きさ，PETやCT所見，実施施設の経験症例数などにより診断感度が異なる^34）。
　ラディアル型EBUSは中心型肺癌の気管支壁深達度の評価に有用であることが報告されている^35）。ラディアル型EBUSは末梢病変の生検時の位置診断にも使用され^36），X線透視で見えない病変に対する報告^37）や小型病変に対する診断率の向上^38），経気管支針生検（TBNA）の併用が有効であること^39）が報告されている。メタアナリシスでは肺癌検出の感度は73％と報告されているが，対象集団の癌の割合，病変のサイズによって異なる^40）。ガイドシース併用ラディアル型EBUSの診断寄与因子として，病変内に超音波プローブが存在することが報告されている^36）。一方，EBUSの経験の乏しい術者を含めた研究でガイドシース併用ラディアル型EBUSを使用しても感度が上昇しなかった報告もある^41）。
　肺末梢小型病変に対して診断率の向上を目的として，細径および極細径気管支鏡^42）43），ナビゲーションシステム^44）45）が臨床に導入され評価が集積されつつあり，細径気管支鏡とラディアル型EBUSを組み合わせた手法において，ナビゲーションにより診断率が向上し，検査時間が短縮されることが報告された^46）。CTガイド下の気管支鏡検査が診断感度を向上させるかは，評価が分かれている^47）48）。CTガイド下極細径気管支鏡の診断寄与因子は気管支鏡の挿入観察範囲と関与気管支，肺動脈の有無との報告がある^49）。
c．経皮針生検の適応は^1），肺野結節の確定診断だけでなく，手術不能症例の縦隔病変の確定診断も含む。従来，経皮吸引細胞診が行われ，その肺癌診断能はメタアナリシスの研究^50）では感度86％，特異度98％と報告されている。吸引細胞診では悪性病変の偽陰性率が高いため，近年は自動生検針を用いた生検を行うことが多く^51）52），報告されている肺癌診断における感度は75〜95％，特異度は90〜100％程度である^{51）〜56）}。さらに精度を高めるために，超音波^57），CT透視^58）59），呼吸同期法^60），MPR^61）62）の利用などが行われてきた。2007年のACCPガイドラインでは，経皮針生検の診断感度は90％，特異度97％と報告されている^9）。CTガイド下のほうが，X線透視ガイド下より感度が高く^63），針吸引細胞診と組織診の比較では，悪性疾患に対する感度は同等であるが，良性疾患の診断感度は後者のほうが高い^64）65）。診断向上に寄与する因子として，大きい病変，上葉の病変が報告されている^66）67）。近年ではGGN病変に対しても経皮針生検が有用であるとする報告がある^68）69）。また使用する針は，Tru-cut-type針のほうが，modified Menghini-typeより診断率が高いと報告されている^70）。
　経皮針生検の主たる合併症は気胸と出血で，その頻度は気胸が15〜25％，喀血をきたす出血が2〜6％程度である^{51）〜56）58）71）}。気胸発生の危険因子には，小病変，肺気腫の存在，胸膜から2cm以内の病変，太い針の使用などが挙げられ^{72）〜74）}，2cm以下の病変での気胸発生は28.4％（チューブ挿入2.5％）^75），1cmの病変で気胸が62％（チューブ挿入31％）^76）と報告されている。また頻度は少ないが，その他の合併症として空気塞栓（0.21〜0.4％）^77）78），胸膜播種（0.06〜0.56％）^{77）79）〜81）}がある。経皮針生検施行例で胸膜播種が多い報告^82）と，変わりがない報告^83）や，5年生存率には差がない報告がある^84）85）。
d．胸腔鏡による診断の良い適応^{2）86）87）}となるのは胸膜に近い病変である。画像診断で悪性が強く疑われ，経気管支肺生検や経皮生検による診断が困難な症例では胸腔鏡による診断を施行される場合もある^{88）〜91）}。EBUSによる生検が困難な縦隔リンパ節の生検にも適応がある^91）92）。
　胸腔鏡による診断は，ほぼ100％の感度，特異度をもつ^86）93）。しかし全身麻酔が必要で侵襲が高く，手術による死亡率は0〜0.5％，合併症の頻度は3〜9.6％で，その内訳は，無気肺，肺炎，エアリークが含まれる^{2）86）92）}。通常は前処置は不要であるが，小結節や胸膜から遠い位置にある病変，淡い病変などは術前にマーキングが必要となる^{94）〜96）}。気胸，出血，マーカーの消失や脱落などの合併症に留意する必要がある。また非常に稀であるが空気塞栓の報告例がある^97）。
　近年，胸水貯留例に診断と胸水ドレナージ，胸膜癒着術などの治療をかねて，局所麻酔下胸腔鏡（medical thoracoscopy, pleuroscopy）が行われ，感度94〜95.4％，特異度100％と報告されている^98）99）。

引用文献

気管支鏡

経皮針生検

胸腔鏡，肺生検