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確定診断
文献検索と採択
確定診断
2-1．確定診断
推　奨
一部の手術例を除き，組織もしくは細胞診断は治療開始前に行うように勧められる。その方法としては，経気管支生検，経皮生検，胸腔鏡下生検，開胸生検などがあり，患者の状況と施設の状況から適切な方法を用いるべきである。（グレードA）
a．中枢気管支の病変を疑った場合に気管支鏡を施行するよう勧められる。（グレードA）
b．肺結節の確定診断については病変の大きさ，性状，部位などにより診断率が異なることを考慮のうえで，経気管支肺生検を施行するように勧められる。（グレードB）
c．経皮針生検は気管支鏡で診断困難な肺結節，縦隔病変の診断に有効であるが，空気塞栓，腫瘍細胞の播種，気胸などの合併症の可能性を考慮し，適応症例を選択したうえで経皮針生検を行うことを考慮してもよい。（グレードC1）
d．胸腔鏡，開胸肺生検は，気管支鏡や経皮針生検と比較して侵襲が大きいため，その必要性を十分に考慮し，胸腔鏡下肺生検を行うよう考慮してもよい。（グレードC1）
エビデンス
  • a・b．中心型肺癌に対する気管支鏡の診断感度は88％で，鉗子生検の感度は74％，洗浄細胞診，ブラシ細胞診の感度は48％，59％と報告されている1）。末梢型肺癌に対する気管支鏡の感度は78％で，鉗子生検の感度は57％，洗浄細胞診，ブラシ細胞診の感度は43％，54％と報告されている1）。診断感度は病変の大きさに依存し，2cm以上の病変は63％，2cm未満は34％と報告されている1）。
    　2010年に日本呼吸器内視鏡学会認定および関連施設で，すべての疾患に診断的に行われた気管支鏡件数は103,978件（うち，中枢気道病変24,283件，末梢孤立性病変60,275件）で，それぞれの合併症の頻度は1.32％（出血0.89％），1.55％（出血0.63％，気胸0.44％）であった2）。
    　近年，肺癌診断に以下の技術，手技が導入されている。中心型早期肺癌を検出するために自家蛍光気管支鏡が検討されており3）〜9），中心型早期癌および化生病変に対する感度が上昇すると報告されている10）〜15）。同様の目的で狭域帯光観察気管支鏡が検討されている15）〜17）。
    　気管支腔内超音波断層法（EBUS）に関しては，リンパ節の転移診断および気管支壁外に近接する病変に対し，コンベックス型EBUS下の経気管支針生検（EBUS-TBNA）が実施されるようになった18）。EBUSを使うことで診断率, 感度が向上することが報告されている19）〜24）。EBUS-TBNAのリンパ節転移診断の感度は縦隔鏡とほぼ同等で25）26），縦隔鏡単独より超音波内視鏡（EBUS＋EUS-FNA（経食道超音波内視鏡下穿刺吸引））を併用したほうが感度が高いことが報告されている27）。一方，EBUS-TBNAでは到達不可能なリンパ節があり，対象とするリンパ節の部位，数，大きさ，PETやCT所見，実施施設の経験症例数などにより診断感度が異なる28）。中心型肺癌に対しても，EBUS-TBNAの追加による診断感度向上と迅速細胞診併用の有用性を示した報告がある29）。
    　ラディアル型EBUSは中心型肺癌の気管支壁深達度の評価に有用であることが報告されている30）。ラディアル型EBUSは末梢病変の診断にも有用とされ1），X線透視で見えない病変に対する報告31）や小型病変に対する診断率の向上32）33），経気管支針生検（TBNA）の併用が有効であること34）が報告されている。メタアナリシスでは肺癌検出の感度は73％と報告されているが，対象集団の癌の割合，病変のサイズによって異なる35）。ガイドシース併用ラディアル型EBUSは，CTガイド下経皮生検と比較し2cm未満の病変に対する診断率は劣るが，合併症は有意に少ないこと36），診断寄与因子として，病変内に超音波プローブが存在することが報告されている37）。一方，EBUSの経験の乏しい術者を含めた研究でガイドシース併用ラディアル型EBUSを使用しても感度が上昇しなかった報告もある38）。
    　肺末梢小型病変に対して診断率の向上を目的として，細径および極細径気管支鏡39）40），仮想気管支鏡によるナビゲーションシステム41）42）が臨床に導入され評価が集積されつつあり，細径気管支鏡とラディアル型EBUSを組み合わせた手法において，ナビゲーションにより診断率が向上し，検査時間が短縮されることが報告された43）。極細径気管支鏡とX線透視を組み合わせた手法では，ナビゲーションはCTで肺野外層に存在する病変，右上葉の病変，X線写真で見えない病変に有効と報告された44）。CTガイド下の気管支鏡検査が診断感度を向上させるかは，評価が分かれている45）46）。CTガイド下極細径気管支鏡の診断寄与因子は気管支鏡の挿入観察範囲と関与気管支の有無との報告がある47）。これらの手法のメタアナリシスでは，仮想気管支鏡ナビゲーション，ガイドシース法，極細径気管支鏡，ラディアル型EBUSの診断率は72.0%，73.2%，70.0%，71.1%と報告されている48）。
  • c．経皮針生検の適応は，肺結節の確定診断だけでなく，手術不能症例の縦隔病変の確定診断も含む。従来，経皮吸引細胞診が行われ，その肺癌診断能はメタアナリシス49）では感度86％，特異度98％と報告されている。吸引細胞診では悪性病変の偽陰性率が高いため，近年は生検を行うことが多く51）52），肺癌診断における感度は75〜95％，特異度は90〜100％程度である51）〜56）。さらに精度を高めるために，超音波57），CT透視58）59），MPR60）61）の利用などが行われてきた。照射線量を軽減する為にC-arm cone-beam CT 59）62）〜64）や，MRIガイド下に実施するとする報告もある65）。2013年のACCPガイドラインでは，経皮針生検の診断感度は90％ではあるが2cm以下の病変の診断率は低く，TBLBと比較して合併症が多いのが問題であるとされている1）。
    　診断向上に寄与する因子として，大きい病変，上葉の病変が報告されている66）67）。近年ではGGN病変に対しても経皮針生検が有用であるとする報告がある68）〜70）。また使用する針は，Tru-cut-type針のほうが，modified Menghini-typeより診断率が高いと報告されている71）。
    　経皮針生検の主たる合併症は気胸と出血で，その頻度は気胸が15〜25％，喀血をきたす出血が2〜6％程度である51）〜56）72）73）。気胸発生の危険因子には，小病変，肺気腫の存在，胸膜から2cm以内の病変，太い針の使用などが挙げられ74）〜76），2cm以下の病変での気胸発生は28.4％（チューブ挿入2.5％）77），1cmの病変で気胸が62％（チューブ挿入31％）78）79）と報告されている。また頻度は少ないが，その他の合併症として空気塞栓（0.21〜0.4％）80）81），胸膜播種（0.06〜0.56％）80）82）〜84）がある。経皮針生検施行例で胸膜播種が多い報告85）と，変わりがない報告86）や，5年生存率には差がない報告がある87）88）。
  • d．胸腔鏡による診断の良い適応89）〜91）となるのは胸膜に近い病変である。画像診断で悪性が強く疑われ，経気管支肺生検や経皮生検による診断が困難な症例では胸腔鏡による診断を施行される場合もある92）〜95）。EBUSによる生検が困難な縦隔リンパ節の生検にも適応がある95）〜97）。
    　胸腔鏡による診断は，ほぼ100％の感度，特異度をもつ90）98）。しかし全身麻酔が必要で侵襲が高く，手術による死亡率は0〜0.5％，合併症の頻度は3〜9.6％で，その内訳は，無気肺，肺炎，エアリークが含まれる89）90）96）。
    　通常は前処置は不要であるが，小結節や胸膜から遠い位置にある病変，淡い病変などは術前にマーキングが必要となる99）〜101）。気胸，出血，マーカーの消失や脱落などの合併症に留意する必要がある。また非常に稀であるが空気塞栓の報告例がある102）。
    　近年，胸水貯留例に診断と胸水ドレナージ，胸膜癒着術などの治療をかねて，局所麻酔下胸腔鏡（medical thoracoscopy, pleuroscopy）が行われ，感度94〜95.4％，特異度100％と報告されている103）104）。
引用文献
気管支鏡
経皮針生検
胸腔鏡，肺生検
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