文献検索期間

• 1990年1月1日から2019年12月31日

文献検索方法

• 2018年版では委員がPubMedを用いて検索し，今回，国際医学情報センターの協力を得て以下の検索式で検索を行い，各CQにおいて採用を検討した。

検索式（検索日：2020年3月18日）

キーワード	検索式
Malignant pleural mesothelioma, Diagnosis, CT, MRI, FDG-PET, EBUS, VATS, Mediastinoscopy, Laparoscopy, Sensitivity, Specificity	#1：悪性胸膜中皮腫（ヒト，言語，年代限定） #2：#1×指定キーワード #3：#1×病期診断/タイトル×画像診断 #4：#1×診断，病期診断，画像診断 #5：#4×CT×造影剤 #6：#4×FDG-PET/CT #7：#4×MRI #8：#4×侵襲的検査（EBUS，VATS，縦隔鏡，腹腔鏡） #2＋#3＋#5＋#6＋#7＋#8

採択方法

• 文献はメタアナリシス，第Ⅲ相試験，第Ⅱ相試験を中心に抽出した。なお，論文化されていない重要な学会報告は上記以外でも採用した。
• これ以前の文献でも，今回の改訂に際し重要と考えられたものについては採用としている。

　胸膜中皮腫の患者を対象に単純CTに対する造影CTの有用性を検討した比較試験はない。

　存在診断時には，胸膜不整所見の有無が重要な所見となるが，造影剤を使用することにより胸膜不整のより詳細な描出が可能となる^1）2）。

　中皮腫が存在する際には血性胸水を伴うことが多く，漏出性胸水に比し高吸収化する。その場合単純CTのみでは，胸膜と胸水のコントラストがつきづらい場合がある。造影剤を使用することにより中皮腫病変は造影され，より詳細な胸膜所見の描出が可能となる^3）。

　また胸膜プラークが同時に存在する場合に中皮腫は造影効果を有するのに対し胸膜プラークは造影効果を認めず，その鑑別が容易となる^4）。

　病期診断の際にも造影剤を使用することで，中皮腫病変が造影効果を有することから，胸壁や内胸筋群への浸潤や横隔膜浸潤が明瞭化する^5）6）。

　以上より，エビデンスの強さはC，また総合的評価ではCT撮像時に造影剤を使用するよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　胸膜中皮腫の患者を対象にCT，MRIに対するFDG-PET/CTの有用性を前向きに検討した比較試験はない。

• a．FDG-PETは，病変の存在診断において有用である。病期診断においては，ステージⅡおよびⅢに対する正診率はCTやMRIよりも高い^7）。局所浸潤の評価には向かないが，無症状あるいは他の画像診断で発見されていない胸郭外遠隔転移の検出に優れている^8）〜11）。最近では，PET/MRIがPET/CTよりもT分類において有用な可能性が報告されている^12）。

  　以上より，FDG-PET/CTの費用対効果を十分に検討した研究はみられないが，エビデンスの強さはC，また総合的評価ではFDG-PET/CTを行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

• b．FDG-PETは，胸膜病変の良・悪性の鑑別においてもその有用性が報告されている^{13）〜15）}。多時相で，定量評価として用いられているSUVを計測する方法において，悪性病変では遅延相での集積の増加が認められる^14）15）。しかし，半定量的評価によるFDG-PET/CTの診断能は中等度であり，鑑別のためのルーチンの検査としては推奨できないとするメタアナリシスの論文がある^16）。

  　以上より，エビデンスの強さはC，また総合的評価ではFDG-PET/CTを行わないよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　MRIは，胸壁や内胸筋膜への局所浸潤や横隔膜浸潤の診断能はCTより高い^5）。同様に葉間裂への広がり，骨への局所浸潤の評価においてもCTより有用との報告がある^17）。しかし，近年のmultidetector CTの発達に伴い任意の方向で再構成できるようになり，CTでも局所の広がりに関してかなり正確に評価可能である^18）。また，病期診断において，全身MRIはFDG PET/CTと同様の診断精度を有するとの報告もある^19）。

　胸膜病変の良悪性の鑑別においては，MRIによる病変の信号強度^20）21）や造影剤を用いたT1強調画像の所見^4）22），拡散強調画像^23）が有用であるとする報告がある。

　しかし，MRIは常にCTに付加する情報が得られるわけではなく，実臨床において多くの施設でルーチンには用いられておらず^24），さらなる知見の集積が望まれる。

　以上より，エビデンスの強さはD，また総合的評価では胸部MRIをルーチンに行わないよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　中皮腫診療における頭部造影MRIの必要性を検討した研究はないが，脳転移の頻度についての症例集積研究は5本ある。その結果，脳転移の頻度は病期全体を通じて3％以下と低頻度である^{25）〜29）}。中皮腫診断時に脳転移が存在する頻度はさらに低いと考えられる。したがって，病期診断に際し，全例に脳転移診断のための頭部造影MRIを施行する必要はない。ただし，外科治療を検討する際にはこのかぎりではなく，造影MRIによる脳転移診断を行ってもよい。

　以上より，エビデンスの強さはD，また総合的評価では頭部MRIをルーチンに行わないよう弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　中皮腫の病期診断に侵襲的検査（EBUS，VATS，縦隔鏡，腹腔鏡）が勧められるかどうかを非侵襲的検査（画像：CT，PET，MRI）と前向きに比較した試験はなく，後方視的な観察研究より，以下の主要評価項目について判断した。

　診断率：同側縦隔リンパ節転移（以下，N1）診断に関しては，診断アルゴリズムに沿って非侵襲的画像検査（以下，画像検査）後に行った縦隔鏡のsensitivityとaccuracyが各々36％と80％という報告があった^30）。一方，N1陽性118例のうち63例（54％）が縦隔鏡で診断でき，EBUSを加えるとさらに30例（26％）が診断可能であった^31）ことから，N因子の部位に応じた検査方法の選択も重要であると考えられた。しかし，実際に画像検査と侵襲的検査を直接比較した報告では，sensitivityとnegative predictive valueが，各々CTで38％と46％，PETで39％と43％であったのに対し，EBUSで52％と50％，縦隔鏡で28％と49％であったことから，EBUSの比較的良好な感度は示されたものの，侵襲的検査によるN因子診断が必ずしも正確とはいえない^32）ことが判明した。一方，画像検査によりT1-2N0と判定された18例に対しEBUSや縦隔鏡を行ったところ，8例においてN1陽性を発見した^33）ことや，対側縦隔リンパ節転移（以下，N2）診断においては，縦隔鏡により111例中4例（3.6％）にN2を認めた^30）ことから，症例によっては侵襲的検査の診断率の向上とともに適切な治療方針に繫がることも示唆された。

　腹腔内病巣に関しては，画像検査によりT1-2N0と判定された18例のうち15例に対し腹腔鏡が行われ，8例に病巣が指摘された^33）。多数例の検討では，腹腔鏡により109例中10例（9.2％）に病巣が発見されるも，そのうち3例しか画像所見では指摘できなかった^30）ことから，侵襲的検査を行うことにより予想外の病期診断に繫がる症例もあることが示唆された。

　安全性：安全性に関する検討は少なく，まったく合併症を認めなかったという報告^33）もあれば，侵襲的検査を受けた118例中，合併症が6例（無気肺，脾損傷，イレウス，無尿）という報告^30）もあった。一方，侵襲的検査を実施することにより治療までの期間が15日必要となり^30），治療開始が遅れることも報告されている。

　したがって侵襲的検査は，縦隔リンパ節転移や腹腔内浸潤・播種が画像的に疑われ，検査に耐え得る症例に対し安全性に十分配慮して行われれば，治療開始が遅れる側面もあるが，T・N因子のより正確な病期診断により，過大な外科治療を防ぐ可能性もあり，エビデンスの強さはD，また総合的評価では侵襲的検査を行うよう弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。