文献検索期間

• 1990年1月1日から2017年12月31日

文献検索方法

• キーワード：malignant pleural mesothelioma AND surgery
• 委員がPubMedを用いて検索し，各CQにおいて採用を検討した。

採択方法

• 文献はメタアナリシス，第Ⅲ相試験，第Ⅱ相試験を中心に抽出し，総説もしくは検索時点で日本における未承認薬を用いた試験は除外した。なお，治療リスクに関する重要な文献，論文化されていない重要な学会報告は上記以外でも採用した。
• これ以前の文献でも，今回の改訂に際し重要と考えられたものについては採用としている。

• a．システマティックレビューでは，組織型が上皮型の場合には胸膜肺全摘術（EPP）施行群とベストサポーティブケア群で生存中央値がそれぞれ19カ月，7カ月であり手術の生存率への寄与が認められた^1）。

  　129人の手術を受けた症例において，術前CT画像から計測された腫瘍量によって3群に分けたところ，腫瘍量の少ない群にて有意に生存率が延長した^2）3）。

  　1,365人の中皮腫患者において，手術に加え化学療法を施行した群と化学療法単独群では手術＋化学療法群で有意な延長を認めた^4）。

  　5,937人の中皮腫患者の背景因子を補正しても手術を受けた患者が有意に非手術患者より良好な予後を得た^5）。

  　945人の中皮腫患者の後ろ向き研究において，手術例が予後良好であった^6）。

  　以上のように，十分に選択された症例群においては中皮腫に対する集学的治療の1つとして外科治療が予後改善に貢献すると推定される。

• b．本邦におけるEPPを含む集学的治療に関する第Ⅱ相臨床試験において42例の登録患者におけるMSTは19.9カ月，治療関連死亡は9.5％であった^7）。

  　単一施設におけるradical pleurectomyにおいて，肉眼的腫瘍遺残（R2切除）群が肉眼的完全切除（R1切除）群より予後不良であった^8）。

  　大規模国際登録の解析調査においてpalliative surgery群がcurative-intent surgery群より予後不良であることが明らかにされている^9）。

  　ランダム化比較試験において，胸腔鏡下胸膜腫瘍部分切除術とタルクによる胸膜癒着術を比較したところ，前者による生存延長は認めず，後者のほうが合併症率の低下および入院期間の短縮を認めた^10）。

  　以上より，手術を行う場合には術後に肉眼的完全切除を得られることが重要と考えられ，当該手術に対する耐術能があるかどうか呼吸機能・心機能などを十分に評価する必要がある。

  　34の非ランダム化試験をまとめたメタアナリシスにおいて，手術を含む集学的治療が生存率に寄与する可能性が指摘されている^11）。

  　手術単独での治療成績が十分でないことや胸膜切除術では顕微鏡的完全切除が難しいことを考慮すれば，治療戦略を構築するうえで，呼吸器外科医を含む集学的治療チームでの治療が望ましいと考えられる。

• 　　以上より，推奨aについてはエビデンスの強さがC，総合的評価では行うよう弱く推奨（2で推奨）でき，また，推奨bについてはエビデンスの強さがD，総合的評価では集学的治療チームによる判定を強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　システマティックレビューによれば，EPPの手術死亡率は0～11.8％，生存期間中央値（MST）は9.4～27.5カ月であり^11），P/Dの手術死亡率は0～11％，MSTは7.1～31.7カ月であった^12）。

　EPPとP/Dを比較するシステマティックレビューによれば，手術死亡率（6.8％ vs 2.9％，P＝0.02）および有害事象発生率（62.0％ vs 27.9％，P＜0.0001）において有意にP/Dが良好で，MSTは同等（12～22カ月vs 13～29カ月）であった^13）。

　EPPとP/Dを比較する別のメタアナリシスで，術後短期死亡率がEPPで有意に高いが（4.4％ vs 1.7％，P＜0.05）長期予後は同等^14），あるいは手術死亡率に差がなく，MST（16カ月vs 19カ月，n.s.）が同等とされた^15）。

　EPPとP/Dを比較する相応しいランダム化前向き試験が存在せず，後ろ向き解析報告^16）しかないため，EPPとP/Dのいずれの術式を勧めるかの根拠がない。

　症例数が少ないので，特に外科治療に関する大規模ランダム化試験が欠如している。したがって，提案およびエビデンスのレベルは非常に弱い^17）。外科治療は，化学療法または化学療法と放射線療法を伴う集学的治療として実施される^17）。治療開始前に組織型の確定診断が行われるべきである^18）。

　胸膜生検による非上皮型の病理診断は正確性に欠けるので^19），適切な生検検体の採取が重要である。

　胸膜肺全摘術を受けた患者の予後因子に関するシステマティックレビューにおいて，非上皮型は17論文中11論文で有意な予後不良因子であった^20）。

　SEERデータベースの1,183人の検討で，外科治療を受けた上皮型，二相型，肉腫型患者の生存期間中央値（MST）は，19カ月，12カ月，4カ月であった（P＜0.01）^21）。

　二相型中皮腫において，上皮型の割合が独立した予後予測因子である。したがって，二相型中皮腫患者に手術を勧めるときには，この点を慎重に検討すべきである。144人で，上皮型の割合が100％，51～99％，50％以下の患者のMSTは20.1カ月，11.8カ月，6.62カ月であった^22）。

　以上より，推奨aについてはエビデンスの強さがD，総合的評価では行わないよう弱く推奨（2で推奨）でき，また，推奨bについてはエビデンスの強さがD，総合的評価では行うよう弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　悪性胸膜中皮腫に対して外科治療を企図するには他療法を組み合わせる集学的治療が必須である^9）23）。

　術前・術後治療の他に術中治療が複数報告される。胸腔内抗癌剤投与^24）・胸腔内温熱療法^25）26）・光線力学療法（PDT）^27）・ポビドンヨード洗浄療法^28）などで，それぞれ良好とする治療成績が報告されるが，前向き試験で有効性を検証されたものはない。