文献検索期間

• 1980年1月1日から2017年12月31日

文献検索方法

• キーワード：胸腺腫，胸腺癌，ステージⅠ-Ⅱ，外科切除
• 医学図書館協会の協力を得て詳細な検索を行い，各CQにおいて採用を検討した。

採択方法

• 胸腺腫瘍に対する治療および成績について十分な記載のある文献に限った。エビデンスの程度が同等の文献では対象症例数を参考に選択した。
• 上記条件以外のもので，必要と判断したものは採用した。

　Ⅰ-Ⅱ期胸腺上皮性腫瘍に対する外科切除の意義は，1980年代より示されており標準治療として行われてきている^1）2）。本邦ならびにITMIGなどにおいて大規模な評価がなされており，いずれにおいても治療成績が良好であることから（胸腺腫：5年全生存率95％程度，10年生存率88％程度，胸腺癌：5年全生存率85％程度，5年無再発生存率80％程度），Ⅰ-Ⅱ期胸腺上皮性腫瘍に対しては外科切除が勧められる^3）～6）。以上より，エビデンスの強さはC，また総合的評価では外科切除を行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　Ⅰ-Ⅱ期胸腺上皮性腫瘍に対する外科切除の範囲については，従来，胸腺摘出術が標準的な方法として適用されている。完全切除を要すること，ならびに胸腺腫に高頻度に重症筋無力症が合併することから，腫瘍および胸腺組織を摘除するとの考えに基づいている。完全切除の治療成績は胸腺腫：5年全生存率95％程度，10年全生存率88％程度，胸腺癌：5年全生存率85％程度，5年無再発生存率80％程度と良好であり，腫瘍の完全切除および胸腺摘出術（あるいはそれを超える範囲の切除）を行うよう勧められる^3）～6）。また，胸腺組織を残した腫瘍切除や胸腺部分切除については，主に胸腺腫小腫瘍例などに対して腫瘍の完全切除および胸腺摘出術と予後を比較した後ろ向き観察研究で，いずれも予後に遜色がなかったと報告されている。また，胸腺摘出術群で腫瘍のみの切除群よりも有意に合併症が多く観察されたという報告（胸腺摘出術群8.3％，腫瘍のみの切除群4.3％，P＝0.0397）や，術後重症筋無力症寛解率においては胸腺摘出術群が腫瘍のみの切除群よりも有意に良好であったという報告（胸腺摘出術群91.6％，腫瘍のみの切除群50.0％，P＜0.001）があるが，術後合併症や重症筋無力症寛解率についての詳細な検討報告は少ない^7）8）。胸腺組織を残した腫瘍切除や胸腺部分切除については，切除範囲や長期成績に関する今後の評価が必要であり，術式として勧めるだけの根拠が明確でない^7）～10）。以上より，エビデンスの強さはC，また総合的評価では腫瘍の完全切除および胸腺摘出術を行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　胸腺上皮性腫瘍の手術は，従来，胸骨正中切開あるいは側方開胸によって行われてきたが，胸腔鏡補助下での切除が近年報告されており，Ⅰ-Ⅱ期の小病変に対する有用性を示すものがある。一方で術後再発の報告もあり長期成績を含めた評価が必要である。Ⅰ-Ⅱ期の胸腺上皮性腫瘍に対する胸腔鏡補助下の切除では，開胸手術と比較して出血量，手術時間，呼吸器合併症，術後入院期間などの周術期成績が良好であると報告されている^{11）～16）}。重症筋無力症に関する寛解率に関する記載はなく，重症筋無力症合併胸腺腫11例の検討で術前後のOsserman Scoreの改善に差がなかったとの報告があるのみである^15）。遠隔期成績に関しては，全生存率，無病再発率に差がないとの3年から5年の中間観察期間を有す報告^{12）13）15）}もみられる。以上より，胸腔鏡補助下の切除は，Ⅰ-Ⅱ期の小病変に対する術式の1つとして受け入れられつつある。しかし，いずれも後方視的研究であり，エビデンスの程度は低い。また，近年ロボット支援手術に関する報告もみられる。周術期成績は開胸，胸腔鏡補助下^17）よりも良好で，Ⅲ期11例，Ⅳa期5例を含む134例の検討では，5年全生存率97％，無再発生存率99.3％と報告^18）されている。しかし，胸腔鏡補助下あるいはロボット支援手術においても標準手術と同等の切除が求められるものであり，10年を超える長期の遠隔期成績が明らかにされていない現状では適応については慎重な判断が必要である。

　以上より，エビデンスの強さはC，また総合的評価では胸腔鏡補助下あるいはロボット支援の切除を弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

文献検索期間

• 1980年1月1日から2017年12月31日

文献検索方法

• キーワード：胸腺腫，胸腺癌，ステージⅡ-Ⅲ，浸潤性胸腺腫，外科切除
• 医学図書館協会の協力を得て詳細な検索を行い，各CQにおいて採用を検討した。

採択方法

• データベース研究，第Ⅱ相試験より抽出した。同様の内容であった場合には症例数の多寡を中心に選択した。
• 上記条件以外のもので，必要と判断したものは採用した。

　完全切除が困難なⅢ期胸腺上皮性腫瘍に対しては，術前導入化学療法^1）～3）や化学放射線療法^4）の認容性と高い完全切除率，良好な予後が報告されている。また，集学的治療が長期生存に寄与するとの報告が第Ⅱ相試験^2）で示されており，導入療法，手術，術後補助療法^5）による集学的治療を行うよう推奨する。

　以上より，エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　Ⅰ-Ⅲ期胸腺腫の予後は良好であり，Kondoらは5年生存率をⅠ期100％，Ⅱ期98.4％，Ⅲ期88.7％と報告している。しかしⅢ期はⅠ-Ⅱ期に比し再発率が高く成績は劣る^6）。YamadaらはJARTデータベース（1991～2010年）2,835例を用いてⅢ期手術例の手術成績を解析し，10年全生存率80.2％，無再発生存率51.6％と報告している^7）。RuffiniらはESTSデータベースに登録された2,151例を解析し，Ⅲ-Ⅳ期，不完全切除を再発危険因子として報告し^8），完全切除は有意な予後因子として同定される^8）9）。

　一方，胸腺癌に関してはAhmadらはITMIGとESTSデータベースを併せた1,042例の切除例を解析し，Ⅰ-Ⅱ，Ⅲ期の5年生存率はそれぞれ80％，63％で，多変量解析で完全切除，術後照射が生存期間を延長させる因子として報告している^10）。RuffiniらはESTSデータベースを解析し，完全切除率69％，5年および10年生存率はそれぞれ61％，37％で，可能なかぎり切除を行うことを推奨している^9）。また，HishidaらはJARTデータベースにより，完全切除が全生存率の独立した予後因子であること，不完全切除でも非切除より予後が良好であることを報告した^11）。

　以上により，臨床病期Ⅲ期胸腺上皮性腫瘍に対しては完全切除が推奨されるが，完全切除のためには浸潤臓器の合併切除が必要となる。大血管合併切除に関する報告は少なく，上大静脈合併切除に関してもエビデンスの程度の高い報告はない。Okerekeらは38例の合併切除を検討し術後合併症8％，死亡率5％とリスクが高いが再建血管の開存率は良好であることを^12），Chenらは15例の経験を報告し2例に長期人工呼吸管理を要したが手術関連死亡はないことを示した^13）。なお，大動脈，肺動脈合併切除例のエビデンスはない。これらにより，腫瘍の完全切除を得るためには可能であれば浸潤臓器の合併切除を伴う胸腺摘出術を行うよう推奨する。

　以上より，エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　Ⅲ期胸腺腫において横隔神経浸潤が認められた際に，他臓器と同様に合併切除は可能であるが，特に重症筋無力症合併例では術後呼吸機能の低下が危惧される。HamdiらはⅢ-Ⅳ期胸腺腫において横隔神経温存73例と合併切除41例を比較し，局所再発率はそれぞれ2.4％，9.7％と温存例で高いが，5年生存率は85％，88％と差はないことを^14），Yanoらは横隔神経温存9例と合併切除9例において術後呼吸機能（努力肺活量，1秒量）を比較し，切除群，温存群の肺活量，1秒量は各々66％，69％，92.4％，94.1％で呼吸機能上の利点があることを示した^15）。

　以上より，エビデンスの程度は高くないが，重症筋無力症合併例，両側横隔神経浸潤例などのハイリスク患者においては片側の横隔神経を温存するよう提案する。エビデンスの強さはD，また総合的評価では行うよう弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

文献検索期間

• 1980年1月1日から2017年12月31日

文献検索方法

• キーワード：胸腺腫，ステージⅣ，外科切除
• 医学図書館協会の協力を得て詳細な検索を行い，各CQにおいて採用を検討した。

採択方法

• 胸腺上皮性腫瘍のⅣ期に対する外科切除の文献に限り，再発に対する外科切除の文献は除外した。
• 上記条件以外のもので，必要と判断したものは採用した。

　臨床病期Ⅳ期胸腺上皮性腫瘍の病態は様々である。腫瘍の転移形式に関しては，日本のデータベースによるとリンパ節転移は胸腺腫1.8％，胸腺癌26.8％，胸腺カルチノイド27.5％に認め，血行性転移については，胸腺腫1.2％，胸腺癌12％，胸腺カルチノイド2.5％の頻度であった^1）。臨床病期Ⅳ期胸腺腫の集学的治療に関するまとまった報告は少ないが，集学的治療の成績として65～70％の10年全生存率が報告されている^2）3）。胸腺癌に関しては，やはり臨床病期Ⅳ期での集学的治療の報告は少なく，ITMIG・ESTSデータベース解析では5年全生存率がⅣa期42％，Ⅳb期30％，JARTデータベース解析では5年全生存率がⅣa期43％，Ⅳb期34％と報告されている^4）5）。

　以上より，Ⅳ期胸腺上皮性腫瘍に対して，集学的医療チームによる治療方針策定のうえで化学療法・放射線療法・肉眼的完全切除や減量手術などの手術療法などによる集学的治療を考慮することは推奨される。エビデンスの強さはD，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　臨床病期Ⅳ期胸腺腫に対する外科切除の前向き試験は報告がないが，これまでの外科切除の成績は良好である。2000年に本邦で行われた後ろ向き調査では，臨床病期Ⅳ期胸腺上皮性腫瘍の多くの症例に対して手術を含めた集学的治療が行われており，5年生存率は胸腺腫がⅣa期で70.6％とⅣb期で52.8％，胸腺癌が37.6％，胸腺カルチノイドが72.9％であった^6）。またJARTが行った調査でのデータベースからの報告でも，播種を伴うⅣa期胸腺腫に対して肉眼的に完全切除を施行した群の10年生存率は88.6％と予後良好であった^7）。ただしその術式・治療は様々で，播種巣切除から胸膜肺全摘術（±化学療法），播種巣切除＋胸腔内温熱化学療法など多岐にわたっており，それぞれの治療成績については今後も集積していく必要がある^{2）3）8）9）}。

　一方でⅣ期胸腺癌に対する外科治療の報告は少ない。本邦におけるデータベースの解析では，胸腺癌Ⅳa期40例とⅣb期68例の5年生存率は43％と34％であった^5）。また世界規模のデータベースを用いた胸腺癌1,042例の報告では，5，10年生存率についてⅣa期114例では42％，28％で，Ⅳb期139例では30％，13％であった。そのうち外科切除例と完全切除例の割合は，Ⅳa期が97例と47例，Ⅳb期は94例と43例であり，また多くの症例で化学療法や放射線療法も施行されていた。全体での多変量解析では，完全切除と放射線療法が予後良好因子であると報告されている^4）。

　以上より，エビデンスの強さはD，また総合的評価では行うよう弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　胸腺腫ではいわゆる減量（Debulking）手術も予後延長に寄与する（不完全切除症例が非切除症例よりも有意に予後が良い）といわれている。2000年の本邦のデータによると，切除根治度に関してⅢ期とⅣ期を含めて解析しているが，完全切除・不完全切除・非切除例の5年生存率は，胸腺腫では92.9％，64.4％，35.6％であり，胸腺腫においては減量手術も有効であると報告している^1）。減量手術の定義は一定ではないが有効性を示す報告はいくつかあり，メタアナリシスでも有効性が示されている^10）。

　以上より，エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　胸腺癌については，2010年の日本のデータでは，完全切除・不完全切除・非切除例の5年生存率は75％，44～47％，13％であり，ESTSのデータでも胸腺癌に対する減量手術の有効性が示唆されている^5）11）。しかしながら，これらは臨床病期Ⅳ期に限っていないこと，術前から減量手術を企図したのかあるいは手術の結果で不完全切除となったものなのか不明であり，メタアナリシスなども報告がない。