文献検索期間

• 2004年12月から2019年12月31日（薬物療法小委員会担当：2019年11月30日）

文献検索方法

• キーワード：Ⅲ期非小細胞肺癌（non-small cell, lung cancer, locally advanced radiotherapy），肺尖部胸壁浸潤癌（lung cancer, superior sulcus）
• 委員がPubMedを用いて検索し，2014年版からは順次，医学図書館協会の協力を得てより詳細な検索を行い，さらに今回，国際医学情報センターの協力により，下記の検索式で2018年版以降の検索を行い，各CQにおいて採用を検討した。

検索式

　Ⅲ期非小細胞肺癌（検索日：2019年12月7日）

#1	“Carcinoma, Non-Small-Cell Lung/therapy”［Mesh］
#2	#1 AND（stage III＊［TIAB］OR stage III-＊［TIAB］OR stage II/III＊［TIAB］OR stage 3＊［TIAB］OR stages III＊［TIAB］OR stages III-＊［TIAB］OR stages II/III＊［TIAB］OR stages 3＊［TIAB］）
#3	（Non-Small-Cell Lung Cancer＊［TIAB］OR Nonsmall Cell Lung Cancer＊［TIAB］OR Non Small Cell Lung Carcinoma＊［TIAB］OR Nonsmall-Cell Lung Carcinoma＊［TIAB］OR NSCLC［TIAB］）AND（stage III＊［TIAB］OR stage III-＊［TIAB］OR stage II/III＊［TIAB］OR stage 3＊［TIAB］OR stages III＊［TIAB］OR stages III-＊［TIAB］OR stages II/III＊［TIAB］OR stages 3＊［TIAB］）
#4	#2 OR #3
#5	#4 AND 2019/1：2019/11［DP］
#6	#5 AND（JAPANESE［LA］OR ENGLISH［LA］）

　肺尖部胸壁浸潤癌（検索日：2020年4月15日）

#1	“Carcinoma, Non-Small-Cell Lung/therapy”［Mesh］
#2	#1 AND（stage III＊［TIAB］OR stage III-＊［TIAB］OR stage II/III＊［TIAB］OR stage 3＊［TIAB］OR stages III＊［TIAB］OR stages III-＊［TIAB］OR stages II/III＊［TIAB］OR stages 3＊［TIAB］）
#3	“Lung Neoplasms/therapy”［Mesh］
#4	#3 AND superior sulcus＊［TIAB］
#5	（Non-Small-Cell Lung Cancer＊［TIAB］OR Nonsmall Cell Lung Cancer＊［TIAB］OR Non Small Cell Lung Carcinoma＊［TIAB］OR Nonsmall-Cell Lung Carcinoma＊［TIAB］OR NSCLC［TIAB］）AND（stage III＊［TIAB］OR stage III-＊［TIAB］OR stage II/III＊［TIAB］OR stage 3＊［TIAB］OR stages III＊［TIAB］OR stages III-＊［TIAB］OR stages II/III＊［TIAB］OR stages 3＊［TIAB］）
#6	（Lung Neoplasm＊［TIAB］OR Lung Cancer＊［TIAB］OR Lung Carcinoma＊［TIAB］OR Lung tumo＊［TIAB］OR Pulmonary Neoplasm＊［TIAB］OR Pulmonary Cancer＊［TIAB］OR Pulmonary Carcinoma＊［TIAB］OR Pulmonary tumo＊［TIAB］）AND superior sulcus＊［TIAB］
#7	#2 OR #4 OR #5 OR #6
#8	#7 AND 2019/1：2019/11［DP］
#9	#8 AND（JAPANESE［LA］OR ENGLISH［LA］）

採択方法

• 文献はメタアナリシス，第Ⅲ相試験，ランダム化比較第Ⅱ相試験を中心に抽出し，総説もしくは検索時点で日本における未承認薬を用いた試験は除外した。なお，治療リスクに関する重要な文献，論文化されていない重要な学会報告は上記以外でも採用した。
• これ以前の文献でも，今回の改訂に際し重要と考えられたものについては採用としている。
• 原稿作成中に検索された2020年（薬物療法小委員会担当は2019年12月1日以降）の文献も適宜追加した。

1）Ⅲ期非小細胞肺癌における治療方針

　Ⅲ期非小細胞肺癌には種々の病態が含まれるため，呼吸器外科，内科医，放射線治療医を含めた集学的治療チームで切除可能かどうか，放射線照射可能かどうかを検討したうえで治療方針を決定することが重要である（CQ6）。切除不能Ⅲ期N2症例に対する標準治療は化学放射線療法であるが（CQ37），切除可能なⅢ期N2症例に対する導入療法後の外科切除も提案されている（CQ26）。

　1980年代前半の切除不能Ⅲ期非小細胞肺癌における標準治療は，放射線治療単独であったが治療成績は不良であった。

　そこで，1980年代後半に，放射線単独療法と化学療法後に胸部放射線治療を行う逐次併用療法の比較試験が行われ，併用療法の有用性が複数の第Ⅲ相試験において検証された^1）2）。その後メタアナリシスでも放射線単独治療に対して化学放射線療法がOSを改善することが示された^3）4）。これらのエビデンスから臨床病期Ⅲ期を中心とする切除不能局所進行非小細胞肺癌で，全身状態が良好な患者に対する標準治療として化学放射線療法が確立された。

　1990年代に入り，化学療法と放射線療法の併用時期に関する検討が行われた。すなわち，標準治療として確立された逐次併用療法に対して，化学療法と放射線療法を同時併用する治療の優越性を検証する第Ⅲ相試験が日米の2つのグループで実施された^5）6）。これらの臨床試験から，同時併用の化学放射線療法の5年生存割合は，逐次併用療法を上回り15％程度であることが報告された。

　さらに2000年代には，Ⅳ期非小細胞肺癌の標準治療においてキードラッグとなった第三世代細胞傷害性抗癌薬を同時併用の化学放射線療法レジメンとして用いる有用性が検証された。weekly CBDCA＋PTX，CDDP＋DTX療法については，いずれも従来の標準治療であったCDDP＋VDS＋MMC療法と比較する第Ⅲ相試験が本邦で行われ，現在の標準治療に位置付けられている^7）8）。

　一方，胸部放射線治療について多くの臨床試験で60Gyが用いられてきたが，近年のCT治療計画による3次元放射線治療の普及により，予防的リンパ節照射（ENI）を省いた高線量照射が試みられるようになった。しかし，病巣部照射野（IF）を用いた標準線量60Gyと高線量74Gyの生存延長効果を比較した第Ⅲ相試験で，高線量74Gyによる同時化学放射線療法では，標準線量60Gyの場合よりも局所再発リスクが37％，死亡リスクが56％上昇すると報告された^9）。したがって，化学放射線療法においては少なくとも60Gyの胸部照射線量が推奨されている。

　2015年以降，Ⅳ期非小細胞肺癌においては免疫チェックポイント阻害薬が本邦でも使用可能となっている。切除不能Ⅲ期非小細胞肺癌においても同時化学放射線療法後の抗PD-L1抗体であるデュルバルマブによる地固め療法が，プラセボ群に対してPFS，OSともに有意に延長したと報告されたため^10）11），PS 0および1の局所進行非小細胞肺癌に対し，根治的同時化学放射線治療を受けた患者については標準治療と考えられる。今後，長期の安全性に関する検討が重要である。

化学放射線療法，放射線治療単独療法：CQ37～40，42～44

　切除不能Ⅲ期非小細胞肺癌において，前述のように全身状態良好な患者では化学放射線療法が勧められ，併用時期としては同時併用が推奨される（CQ37，38，42）。選択されるレジメンについては，CQ39，40を参照のこと。一方，化学療法併用不能な患者に対しては，放射線単独療法が勧められる（CQ43，44）。

化学放射線療法後の地固め療法：CQ41

　化学放射線療法後の薬剤を変更しての細胞傷害性抗癌薬による地固め療法は，勧められない（CQ41-1）。デュルバルマブによる地固め療法については，CQ41-2を参照のこと。

2）肺尖部胸壁浸潤癌における治療方針

　切除可能な肺尖部胸壁浸潤癌（SST）は，術前化学放射線療法後に外科治療を実施する集学的治療が勧められるため，病期別の項目とは別に記載している。

　SSTでは外科治療を基本とした治療が行われ，術後30日以内の死亡率は4～8.9％である^{12）～14）}。Paulsonの報告以来，放射線治療あるいは化学放射線療法を外科治療に組み合わせた集学的治療が行われてきた^15）。しかし，SSTは稀な疾患であり，大規模な術前化学放射線療法あるいは術後化学放射線療法に関するランダム化比較試験やメタアナリシスは報告されていない。

肺尖部胸壁浸潤癌：CQ45

　切除可能な肺尖部胸壁浸潤癌（臨床病期T3-4N0-1）は，これまでのエビデンスをもとに，臨床的な有用性を考慮し術前化学放射線療法後に外科治療を実施する集学的治療が勧められる（CQ45）。

　切除不能局所進行非小細胞肺癌に対する放射線単独療法と化学放射線療法の比較試験をまとめたメタアナリシスの結果，CDDPを含む化学療法と放射線療法の併用群の生存率が放射線単独群の生存率に比して有意に良好であった（HR 0.87，P＝0.0052，2年時点での死亡リスクを15～30％減少）^1）2）。ただし，これらの比較試験では，PSが良好な症例を対象にしており，化学療法によりOSの延長効果が得られる対象もPS 0-1である^1）～3）。また，これらのメタアナリシスには年齢上限のない比較試験も含まれるが70歳以上の高齢者の割合は低く，高齢者に対する有用性は不明確である。本邦においては71歳以上のPS 0-1の高齢者を対象とした第Ⅲ相試験（JCOG0301試験）の結果でも，化学放射線療法群（低用量CBDCA 30mg/m²/日，週5回，計20日間投与＋同時胸部放射線照射60Gy）は放射線単独療法群（胸部放射線照射60Gy）に比べて，主要評価項目であるOSを有意に延長することが示されている（中央値22.4カ月vs 16.9カ月，HR 0.68，95％CI：0.47-0.98，P＝0.0179）^4）。

　以上より，切除不能局所進行非小細胞肺癌で全身状態良好（PS 0-1）の患者に対して，化学放射線療法を行うよう勧められる。エビデンスの強さはA，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。ただし，化学放射線療法の有害事象発生頻度は，放射線単独療法のそれより高いため，十分な配慮が必要である。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　化学療法と放射線療法の併用時期は同時のほうが併用効果は高い^5）6）。CDDP＋VDS＋MMC（MVP）療法下に放射線療法の同時併用と逐次併用を比較した第Ⅲ相試験では，同時併用群においてOSの有意な延長（16.5カ月vs 13.3カ月，P＝0.03998）を認めた^5）。同様に，CDDP，VBL併用下に放射線療法の同時併用と逐次併用を比較した試験（RTOG9410試験）では，同時併用群においてOSの有意な延長（17.0カ月vs 14.6カ月，HR 0.812，95％CI：0.663-0.996，P＝0.046）を認めた。しかし，同時併用群では急性期のGrade 3以上の好中球減少（88％ vs 77％），血小板減少（9％ vs 5％），食道炎（23％ vs 4％）と有害事象の頻度が高かった。一方，同時併用では急性の有害事象の頻度が高く注意が必要であるが，慢性の有害事象は逐次併用と同等であることが示されている^6）。また，最近の同時併用と逐次併用の臨床比較試験をまとめたメタアナリシスにおいても，同時併用群は逐次併用群に比してOSの有意な延長を示した（HR 0.84，95％CI：0.74-0.95，P＝0.004）^7）。

　以上より，切除不能局所進行非小細胞肺癌で全身状態が良好（PS 0-1）な患者の化学放射線療法における放射線療法の最適なタイミングとして，化学療法との同時併用が勧められる。エビデンスの強さはA，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　これまで本邦において化学放射線療法の標準治療であったCDDP+VDS+MMC（MVP）療法に対し，CBDCA＋CPT-11療法，CBDCA＋PTX（CP）療法とCDDP＋DTX（CD）療法が比較検討された。3群で比較された第Ⅲ相試験（WJTOG0105試験）では，OS中央値はMVP療法（20.5カ月）に対し，CBDCA＋CPT-11療法（19.5カ月，P＝0.392）およびCP療法（22.0カ月，P＝0.876）であり，非劣性や優越性は証明されなかった。しかし，CP療法の生存曲線は密に重なっており有害事象が軽微であることから，CP療法が標準治療の1つと結論付けられた^8）。同時期に行われた第Ⅲ相試験（OLCSG0007試験）では，CD療法は主要評価項目である2年生存率でMVP療法に対する優越性は証明された（CD 60.3％ vs MVP 48.1％，P＝0.044）が，PFS（中央値CD 13.4カ月vs MVP 10.5カ月）およびOS（中央値CD 26.8カ月vs MVP 23.7カ月）の優越性は証明されなかった^9）。海外において，CP療法に対するCDDP＋ETP（PE）療法が比較検討され，主要評価項目であるOSでPE療法の優越性は証明できなかった（PE 23.3カ月vs. CP 20.7カ月，HR 0.76，95％CI：0.55-1.05，P＝0.095）^10）。また，同じく海外において非扁平上皮癌を対象にPE療法に対するCDDP＋PEM（PP）療法が比較検討された（PROCLAIM試験）。OSではPP療法はPE療法に対する優越性を示せなかったが（PE 26.8カ月vs PP 25.0カ月，HR 0.98，95％CI：0.79-1.20，P＝0.831），骨髄抑制はPE療法に比較し軽微であった^11）。ただし，この比較試験には日本人は含まれておらず，日本人における安全性，有効性のデータは十分ではない。したがって，レジメンとしてはCP療法あるいはCD療法が日本人における十分なエビデンスを有している。

　一方，海外では標準治療の1つであるPE療法に関して，前述のとおりCP療法，PP療法と比較する2本の第Ⅲ相試験^10）11）が実施され，PE療法の生存効果はCP療法，PP療法と同等であり，Grade 3以上の肺臓炎はPE療法2.6～7.4％，CP療法8.3％，PP療法1.8％，Grade 3以上の食道炎はPE療法15.5～20.0％，CP療法6.3％，PP療法15.5％であった。ただし，PE療法は現状本邦では保険適用外である。

　以上より，化学放射線療法においてプラチナ製剤と第三世代以降の細胞傷害性抗癌薬併用を行うよう勧められる。エビデンスの強さはA，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　本邦において，71歳以上の高齢者を対象として化学放射線療法群（低用量CBDCA 30mg/m²/日，週5回，計20日間投与＋同時胸部放射線照射60Gy）を放射線単独療法群（胸部放射線照射60Gy）と比較した第Ⅲ相試験（JCOG0301試験）では，主要評価項目であるOSを有意に延長することが示された（中央値22.4カ月vs 16.9カ月，HR 0.68，95％CI：0.47-0.98，P＝0.0179）。一方で血液学的毒性に関しては，化学放射線療法群で放射線単独療法群に比較し高い頻度で認められ（Grade 3/4好中球減少：57.3％ vs 0％，Grade 3/4血小板減少：22.9％ vs 2.0％），重篤な感染症も化学放射線療法群で多く認められた（Grade 3/4感染症：12.5％ vs 4.1％）^4）。

　以上より，切除不能局所進行非小細胞肺癌，シスプラチン一括投与が不適な高齢者に対して，連日CBDCA投与による化学放射線療法を行うよう勧められる。エビデンスの強さはB，また総合的評価では行うよう弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　CDDP＋ETPと胸部放射線同時併用療法後にDTXを3サイクル実施する地固め化学療法の意義を検証する第Ⅲ相試験が行われた。予定されていた中間解析の結果，DTXによる地固め化学療法によりOSの延長効果は得られず（中央値21.2カ月vs 23.2カ月，P＝0.883），Grade 3～5の有害事象（発熱性好中球減少症10.9％，感染症11.0％，肺臓炎9.6％）の有意な増加および5.5％の治療関連死亡が報告され，試験は早期無効中止となった^12）。

　以上より，同時化学放射線療法後に異なる細胞傷害性抗癌薬に変更しての地固め化学療法は行わないよう勧められる。エビデンスの強さはB，また総合的評価では行わないよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　同時化学放射線療法後，病勢がコントロールされている切除不能Ⅲ期非小細胞肺癌を対象として，デュルバルマブによる地固め療法（デュルバルマブ群）を，プラセボ群と比較する第Ⅲ相試験（PACIFIC試験）が行われた。主要評価項目はPFS，OSであった。PFSはHR 0.52（16.8カ月vs 5.6カ月，95％CI：0.42-0.65，P＜0.001）^13）およびOSはHR 0.68（99.73％CI：0.47-0.997，P＝0.0025）^14）で，デュルバルマブ群はプラセボ群に対してPFSおよびOSをともに有意に延長した。また，更新された報告による3年生存率は，デュルバルマブ群で57.0％，プラセボ群で43.5％であった^15）。患者報告アウトカムの評価では，投与開始から12カ月後までの咳，呼吸困難感，胸痛，倦怠感，食欲不振，身体機能，全般的な健康度について両群ともに臨床的意義のある変化は認められなかった^16）。従来，weekly CBDCA＋PTX，CDDP＋PEM等を用いた同時化学放射線療法では同じ薬剤を用いた地固め療法が実施されている。本試験では放射線治療の終了後デュルバルマブまたはプラセボを42日以内に投与する試験デザインで実施されたため，同じ薬剤を用いた地固め療法は行わずに，デュルバルマブ群またはプラセボ群に割り付けられている。

　なお，PD-L1発現別の解析も報告されており，PD-L1陰性例のPFSはHR 0.73（95％CI：0.48-1.11）であり，OSのHRは1.36（95％CI：0.79-2.34）であった^14）。しかしこの結果は，事前に予定されていなかった少数例（29.2％）の探索的な事後解析結果であり，PD-L1発現毎による効果の違いは明らかでない。

　毒性に関して，放射線肺臓炎/肺炎はデュルバルマブ群32.8％，プラセボ群23.5％で認められ，Grade 3以上の放射線肺臓炎/肺炎については，デュルバルマブ群4.4％，プラセボ群4.3％で認められた^14）。また，Grade 3以上の免疫学的有害事象についてはデュルバルマブ群3.4％，プラセボ群2.6％であった^13）。

　上記試験における日本人サブグループの毒性解析も報告されている。日本人集団における放射線肺臓炎は，デュルバルマブ群73.6％，プラセボ群60.0％であった。そのうち，Grade 3/4の放射線肺臓炎は，デュルバルマブ群5.6％，プラセボ群2.5％であった。Grade 5の放射線肺臓炎については，デュルバルマブ群1.4％，プラセボ群2.5％で認められた^17）。

　以上のように，デュルバルマブによる地固め療法は，PFS，OSともにプラセボに対して優越性を示しており，同時化学放射線療法後，病勢がコントロールされている切除不能Ⅲ期非小細胞肺癌を対象としたデュルバルマブによる地固め療法を行うよう推奨する。エビデンスの強さはB，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

• a．化学療法に放射線療法を併用する場合の照射方法は，化学療法と放射線を併用するタイミングを検討する試験，同時化学放射線療法における化学療法の比較や地固め化学療法を比較した試験に用いられた放射線療法の分割照射法・投与線量がすべて1回1.8～2Gyで週5回，計59.4～66Gyであったことを元としている。CDDP＋VBL同時併用放射線療法，遂時放射線照射，CDDP＋ETPと同時過分割照射（計69.6Gy）を比較した試験でも，過分割照射の有用性は証明されていない^6）。また，本邦で行われた第三世代以降の細胞傷害性抗癌薬を併用した化学放射線療法に関する第Ⅲ相試験で用いられた放射線治療は1回2Gyで週5回，計30回，総線量60Gyである^8）9）。

  　以上より，化学療法に放射線治療を併用する場合においても，放射線単独療法と同じ最低推奨照射線量は安全性の観点から同時に照射が可能であり，通常分割で60Gyを最低総線量とするよう勧められる。エビデンスの強さはA，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

• b．近年のCT治療計画による3D-CRTの普及により，予防的リンパ節照射（ENI）を省く病巣部照射野（IF）を用いた高線量照射が試みられるようになった^18）19）。米国で施行されたIFを用いた標準線量60Gyと高線量74Gyを比較した第Ⅲ相試験で，高線量74Gyによる同時化学放射線療法では，標準線量60Gyの場合よりも局所再発リスクが37％，死亡リスクが56％上昇すると報告された^19）。

  　以上より，化学放射線療法において74Gyの高線量照射は行わないよう勧められる。エビデンスの強さはB，また総合的評価では行わないよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

• c．照射野の設定法に関する臨床試験は乏しく，領域リンパ節転移を評価項目とした遡及的な検討を含めたメタアナリシスが1つ報告されているのみである^20）。米国内で過去に施行された臨床試験のプール解析ではIFを用いて治療が施行された症例のほうが，ENIで治療が施行された症例よりも生存率が有意に良好で，Grade 4以上の肺臓炎の出現頻度も低いと報告された^21）22）。しかしながら，これら2つの解析では年代によって照射野が異なり，IFおよびENIの照射野の設定法も一定ではなく，線量も異なっている。一方，前述の第Ⅲ相試験結果とその二次解析を含めた検討では，心臓への照射線量や食道炎の重症度と予後との相関が報告された^19）23）。

  　以上より，化学放射線療法における照射野は標的病変に十分な線量を投与し，かつ正常臓器の毒性を低減するような照射野とし治療を行うことが勧められる。エビデンスの強さはB，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　無症状のⅢ期非小細胞肺癌240人を対象に，A群：通常照射（50Gy/25回/5週），B群：小分割照射（40Gy/10回/5週，3週間の休止期間を含む），C群：症状が出るまで無治療で，症状が出たら姑息照射を行う3群のランダム化比較試験が行われ，2年生存率は，A群18％，B群6％，C群0％と通常照射群の生存率が有意に良好であった^1）。

　以上より，切除不能のⅢ期非小細胞肺癌で化学療法併用不能なものに対する放射線単独療法は1本のランダム化比較試験の結果のみではあるが，すでにコンセンサスとして標準的に行われており勧められる。エビデンスの強さはC，ただし総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　照射線量別の有効性に関する臨床試験では，60Gy照射された症例において低い線量が照射された症例（40Gyあるいは50Gy）よりも照射野内再発が有意に低率であった。さらに，3年生存率は有意な差とはならなかったものの，60Gy照射例で良好な結果であった^2）。また，放射線単独で線量分割をランダム化比較した英国の4つの臨床試験と，米国の第Ⅲ相試験との検討では^3），放射線単独治療では，線量が正常組織反応および局所制御率と相関していた。一方，線量が70Gyを超える領域に関して，T1-3N2M0のⅢ期非小細胞肺癌を対象とした60Gyから79.2Gyまでの過分割照射のランダム化比較試験では，OS中央値や年次生存率は60Gyから69.6Gyまで線量が増加するほど改善する傾向にあったが，70Gy以上では改善は認められず，有害事象によっては線量増加に従って増える傾向が認められた^4）。

　通常分割以外の照射方法に関しては，1日に複数回照射する過分割照射や照射期間を短縮する加速照射に関する試験が行われた^5）～7）。扁平上皮癌における連続加速過分割照射の優位性が報告されたが，それ以外の組織型における有効性は示されなかった^6）。この試験を含め，他の報告はいずれも海外のデータであり，有意なOSの延長は示されていない。また，本邦において土日も含めて1日3回照射する連続加速過分割照射は汎用性に乏しいと考えられる。

　以上より，化学放射線療法の適応とならない切除不能のⅢ期非小細胞肺癌に放射線単独療法を行う際には通常分割で少なくとも60Gy/30回を行うよう勧められる。エビデンスの強さはA，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　肺尖部胸壁浸潤癌（SST）に対する術前化学放射線療法＋手術治療の第Ⅱ相試験では^1），術前治療のnon PD率は86％，完全切除割合が75％であり，長期経過観察によるOS中央値は36カ月で5年生存割合は44％であった。また，国内でもSSTに対する術前化学放射線療法＋手術治療の第Ⅱ相試験（JCOG9806試験）が行われ，術前治療のORRは61％で完全切除割合は68％，全例の5年生存割合が56％であった^2）。放射線治療についてはいずれの試験においても，原発巣および同側の鎖骨上窩に限局した照射野で行われ，総線量は45Gy/25回であった。併用した化学療法はCDDP＋ETP療法，MVP療法であり，第三世代の細胞傷害性抗癌薬は用いられていない。一方，国内で胸壁浸潤癌に対する術前化学放射線療法後＋外科切除の第Ⅱ相試験（CJLSG0801試験）が行われた。この試験では，第三世代細胞傷害性抗癌薬を用いたCDDP＋VNR療法が化学療法として併用され，登録された48例中16例がSSTであった。全体集団における術前治療のORR 51％，完全切除割合は92％であり，5年生存割合は62.6％であった^3）。

　SSTに対する術後化学放射線療法に関して，手術治療＋術後化学放射線療法の第Ⅱ相試験が実施され，完全切除割合は72％で全例の5年生存割合が50％であった^4）。しかしながら，本試験では，エントリー時の手術の可否基準が不明確であることに加え，登録期間が1994～2007年までと長く，症例数も少ないため，研究の質に問題があると考えられる。

　以上より，切除可能な肺尖部胸壁浸潤癌（臨床病期T3-4N0-1）に対して術前化学放射線療法後に外科治療を実施する集学的治療を行うよう勧められる。エビデンスの強さはC，ただし総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。なお，術前化学放射線療法後に外科治療を実施する集学的治療については実施可能性の検討を含め専門医施設で行うことを考慮する。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。