Ⅰ．肺癌の診断

検出方法

文献検索と採択

文献検索期間

2000年1月1日から2019年12月31日

文献検索方法

キーワード：lung cancer, chest radiograph, computed tomography, sptum cytology, positron emission tomography, tumor markers
委員がPubMedを用いて検索し，2014年版からは順次，医学図書館協会の協力を得てより詳細な検索を行い，さらに今回，国際医学情報センターの協力により，下記の検索式で2018年以降の検索を行い，各CQにおいて採用を検討した。

検索式（検索日：2020年3月18日）

#1	LUNG NEOPLASMS＋NT/CT OR（LUNG OR PULMONARY）（3A）（NEOPLASM? OR ADENOCARCINOM? OR CARCINOM? OR CANCER? OR TUMOR? OR TUMOUR?）/TI,AB
#2	SPUTUM＋NT/CT（L）（CY OR DI）/CT OR SPUTUM?（3A）CYTOLOG?/TI,AB
#3	POSITRON-EMISSION TOMOGRAPHY＋NT/CT OR（POSITRON?（3A）EMISSION?（3A）TOMOGRA? OR PET#）/TI,AB
#4	TOMOGRAPHY, X-RAY COMPUTED＋NT/CT OR（COMPUT?（3A）TOMOGRA? OR CT）/TI,AB
#5	RADIOGRAPHY, THORACIC＋NT/CT OR（THORAX? OR THORACIC? OR CHEST?）（3A）RADIOGRA?/TI,AB
#6	BIOMARKERS, TUMOR＋NT/CT OR（TUMOR? OR TUMOUR? OR CANCER?）（3A）（MARKER? OR BIOMARKER?）/TI,AB
#7	#1 AND（（#2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6））
#8	（SCREEN? OR DIAGNOS?）/TI,AB
#9	#7 AND #8
#10	#9 AND（“PREDICTIVE VALUE OF TESTS”＋NT/CT OR “SENSITIVITY AND SPECIFICITY”＋NT/CT OR COMPARATIVE STUDY/DT OR（EVALUAT? OR SENSITIV? OR POSITIV? OR COMPARATIVE?（3A）STUD?）/TI,AB OR EVALUATION STUDY/DT OR EVALUATION STUDIES AS TOPIC＋NT/CT）
#11	#10 AND（CLINICAL TRIAL? OR CLINICAL STUDY OR META-ANALYSIS OR RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL? OR EQUIVALENCE TRIAL OR PRAGMATIC CLINICAL TRIAL OR GUIDELINE OR PRACTICE GUIDELINE）/DT
#12	#10 AND（（METAANALYSIS OR META（W）ANALYSIS OR CLINICAL（W）（TRIAL? OR STUD?）OR GUIDELINE?）/TI,AB OR GUIDELINES AS TOPIC＋NT/CT OR “META-ANALYSIS AS TOPIC”＋NT/CT OR CLINICAL STUDIES AS TOPIC＋NT/CT）
#13	#11 OR #12
#14	#13/HUMAN AND ENGLISH/LA AND（2018-2019）/PY AND（20180101-20191231）/UP NOT EPUB?/FS

採択方法

文献はメタアナリシス，ランダム化比較試験，システマティックレビュー，ガイドラインから抽出した。
原著論文からエビデンスの質の高いものを積極的に採用したが，検索方法領域の文献では，エビデンスの質の高いものは極めて少数であった。したがって，検出方法領域の特殊性を鑑み，分析疫学的研究やケースシリーズで症例数の多い論文を次に採用した。症例数が少なくても，有用と判断した論文については採用した。
2018年版で採用し，今回も必要と判断したものは引き続き採用した。
研究段階にあるもの，日常診療ですぐに応用し得ないものはあえて省略した。

CQ1．

肺癌の検出に胸部X線と胸部CTは有用か？

推奨: 肺癌の検出に胸部X線と胸部CTを行うよう推奨する。
〔推奨の強さ：1，エビデンスの強さ：D，合意率：100％〕

解説

　最初に行うべき検査は胸部X線であるが，胸部X線は病変の部位や読影者により検出力にばらつきがあり，実臨床でも19％の見落としが報告されており^1），偽陰性となるリスクにも注意を要する^2）^3）。胸部X線で異常がある場合は，胸部CTを行う。胸部CTは，肺癌を検出する形態診断法として，現時点で最も有力な検査である^4）。特に，早期肺癌や限局性のすりガラス陰影においては，CT検査が最も有用である^4）^5）。胸部CTでは病変のサイズや存在部位（気管支内病変，血管構造の近傍など），スライス厚の他，読影者によっても検出能が異なる^6）^7）。なお，総論でも述べたように本ガイドラインは検診ではなく，肺癌の診療を対象としている。無症状者に行う「検診」には特有の不利益が存在するため「肺がん検診ガイドライン」等を参照されたい。エビデンスの強さはD，ただし総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

投票者の所属委員会：診断小委員会／実施年度：2020年
行うことを推奨	行うことを弱く推奨（提案）	推奨度決定不能	行わないことを弱く推奨（提案）	行わないことを推奨
100％（19/19）	0％	0％	0％	0％

CQ2．

ハイリスク群を対象とした肺門部肺癌の検出に，喀痰細胞診は有用か？

推奨: ハイリスク群では肺門部肺癌の検出に喀痰細胞診を行うよう勧められる。
〔推奨の強さ：1，エビデンスの強さ：C，合意率：83％〕

解説

　喀痰細胞診は，非侵襲的で簡便に行える肺門部早期肺癌の唯一のスクリーニング法である。肺癌症例における喀痰細胞診の検出感度は約40％にすぎない^8）が，喀痰細胞診で発見されたX線陰性肺癌は長期生存例の割合が高いことも報告されている^9）。また，喀痰細胞診を胸部X線写真に追加するスクリーニング法の有効性を検討したランダム化比較試験であるJohns Hopkins Study^10）とMemorial Sloan-Kettering Study^11）では，喀痰細胞診を追加したグループにおいて早期癌の割合，切除率，5年生存率が上昇することが示された。肺癌死亡率の減少効果に関しても，両studyを長期追跡した混合解析の結果，有意差はないものの死亡率を12％低下させる傾向が認められた^12）。日本肺癌学会，日本臨床細胞学会，日本呼吸器内視鏡学会合同のアンケート調査結果からも，喀痰細胞診は肺門部肺癌の検出に有用であることが示されている^13）。

　以上より，喀痰細胞診の検出率は低くエビデンスも少ないが，簡便かつ非侵襲的な検査であり，ハイリスク群（50歳以上で喫煙指数が600以上）を対象とした肺門部肺癌の検出においては重要と考えられた。エビデンスの強さはC，ただし総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

投票者の所属委員会：診断小委員会／実施年度：2018年
行うことを推奨	行うことを弱く推奨（提案）	推奨度決定不能	行わないことを弱く推奨（提案）	行わないことを推奨
83％（15/18）	17％（3/18）	0％	0％	0％

CQ3．

肺癌の検出に，PET/CT検査は有用か？

推奨: 肺癌の検出にPET/CT検査は行わないよう提案する。
〔推奨の強さ：2，エビデンスの強さ：C，合意率：94％〕

解説

　肺癌のPET/CTによる検出感度は約83〜96％，特異度78〜91％である^14）^15）が，Stage Ⅰではその検出感度は低下する^16）^17）。腫瘍径10mm未満の小病変や組織学的に低悪性度の病変に対して，PET/CTは偽陰性を呈しやすい。また，PET/CTは非腫瘍性疾患でも偽陽性を呈することが広く知られている^16）。一方，肺結節の良悪性鑑別に対するPET/CTの正診率は，メタアナリシスの結果，有意差はないものの，PET/CTが胸部X線，CTよりも優れる傾向性が認められた^18）^19）。

　したがって，PET/CTは肺癌検出の目的ではなく，肺結節の質的診断や病期診断の補助として行う検査である。文献14）は，「2．質的画像診断」のCQ5でも引用されており，質的画像診断ではCTで肺癌かどうか判断できない結節にPET-CTを行うことが推奨されている（推奨度1C）。しかし，このCQ3は検出の目的において有用かについて検討しているため，エビデンスの強さはC，また総合的評価では行わないことを弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

投票者の所属委員会：診断小委員会／実施年度：2018年
行うことを推奨	行うことを弱く推奨（提案）	推奨度決定不能	行わないことを弱く推奨（提案）	行わないことを推奨
0％	0％	0％	94％（17/18）	6％（1/18）

CQ4．

肺癌の検出に，腫瘍マーカーは有用か？

推奨: 肺癌の検出に腫瘍マーカーは行わないよう提案する。
〔推奨の強さ：2，エビデンスの強さ：D，合意率：67％〕

解説

　腫瘍マーカーは，偽陰性や偽陽性になることもあり，腫瘍マーカーのみでは肺癌検出率の向上は得られない^20）。非小細胞癌症例に対する検出感度はCYFRA21-1が41〜65％であり，CEA，SLX，CA19-9，CA125，SCC，TPAの感度はCYFRA21-1よりも低いが，組織型や病期によっても異なる^{21）〜23）}。また小細胞癌症例に対する検出感度はNSEが47％，ProGRPが45％^24）程度である。CEA，CYFRA21-1，ProGRP，NSEなどの腫瘍マーカーの変動は腫瘍の病期あるいは治療効果と良好に相関することが報告されている^{25）〜28）}。また，複数の腫瘍マーカーを組み合わせると検出感度が向上することも報告されている^29）^30）。ただし，腫瘍マーカーに関する論文の多くは画像診断で肺癌が疑われた症例，または病理診断で肺癌と確定した症例に対する後方視的研究であり，腫瘍マーカー単独での検出を目的としていない。

　以上より，腫瘍マーカーは肺癌検出の目的ではなく，肺癌の質的診断の補助，治療効果のモニタリング，再発診断の補助として行うよう勧められ，検出目的に腫瘍マーカーは行わないよう提案する。エビデンスの強さはD，また総合的評価では行わないことを弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

投票者の所属委員会：診断小委員会／実施年度：2018年
行うことを推奨	行うことを弱く推奨（提案）	推奨度決定不能	行わないことを弱く推奨（提案）	行わないことを推奨
0％	0％	0％	67％（12/18）	33％（6/18）

引用文献

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