文献検索期間

• 2004年12月1日から2020年11月30日

文献検索方法

• キーワード：lung cancer, radiation, linear accelerator, simulator, dose volume histogram, lung density correction, three dimensional, IMRT, treatment planning, respiratory control, IGRT, quality control, quality assurance
• 委員がPubMedを用いて検索し，2014年版からは医学図書館協会，2020年版からは国際医学情報センターの協力を得てより詳細な検索を行った。2021年版改訂は，下記の検索式で2020年版以降の検索を行い，各CQにおいて採用を検討した。

検索式（検索日：2021年2月17日）

#1	（Lung cancer OR lung carcinoma OR lung neoplasms OR pulmonary cancer OR pulmonary carcinoma）
#2	（Radiation OR radiotherapy OR radiation therapy OR irradiation）
#3	（Linear accelerator OR simulator OR dose volume histogram OR DVH OR three dimensional OR IMRT OR treatment planning OR lung density correction OR respiratory control OR quality control OR quality assurance OR image guided radiotherapy） （dose volume histogram OR DVH OR three dimensional OR 3DCRT OR 3D conformal radiotherapy OR IMRT OR Intensity modulated radiotherapy OR VMAT OR Volumetric Modulated Arc Therapy OR treatment planning OR respiratory control OR respiratory gated OR breath hold radiotherapy OR image guided radiotherapy OR IGRT OR quality control OR quality assurance）
#4	（#1 AND #2）AND #3
#5	#4 AND 2020/01：2020/11［DP］
#6	#5 AND（JAPANESE［LA］OR ENGLISH［LA］）
#7	#6 AND（“Meta-Analysis”［PT］OR “Meta-Analysis as Topic”［Mesh］OR “meta-analysis”［TIAB］）
#8	#6 AND（“Cochrane Database Syst Rev”［TA］OR “Systematic Review”［PT］OR “Systematic Reviews as Topic”［Mesh］OR “systematic review”［TIAB］）
#9	#6 AND（“Practice Guideline”［PT］OR “Practice Guidelines as Topic”［Mesh］OR “Consensus”［Mesh］OR “Consensus Development Conferences as Topic”［Mesh］OR “Consensus Development Conference”［PT］OR guideline＊［TI］OR consensus［TI］）
#10	#7 OR #8 OR #9
#11	#6 AND（“Randomized Controlled Trial”［PT］OR “Randomized Controlled Trials as Topic”［Mesh］OR（random＊［TIAB］NOT medline［SB］））
#12	#6 AND（“Clinical Trial”［PT］OR “Clinical Trials as Topic”［Mesh］OR（（clinical trial＊［TIAB］OR case control＊［TIAB］OR case comparison＊［TIAB］）NOT medline［SB］））
#13	（#11 OR #12）NOT #10
#14	#6 AND（“Epidemiologic Studies”［Mesh］OR “Epidemiologic Research Design”［Mesh］OR “Comparative Study”［PT］OR “Multicenter Study”［PT］OR（（cohort＊［TIAB］OR comparative stud＊［TIAB］OR follow-up stud＊［TIAB］）NOT medline［SB］））
#15	#14 NOT（#10 OR #13）

採択方法

• 文献はメタアナリシス，第Ⅲ相試験，ランダム化比較第Ⅱ相試験を中心に抽出し，総説もしくは検索時点で日本における未承認薬を用いた試験は除外した。なお，治療リスクに関する重要な文献，論文化されていない重要な学会報告は上記以外でも採用した。
• これ以前の文献でも，今回の改訂に際し重要と考えられたものについては採用としている。

　肺癌における放射線治療の役割は，根治目的，術前術後照射，再発転移に対する緩和照射など多岐にわたる。いずれの場合にも，放射線治療の精度・品質管理が重要であることはいうまでもなく，近年発展している強度変調放射線治療（IMRT）や定位放射線治療（SRT），画像誘導放射線治療（IGRT）などの高精度治療における，それらの重要性は特に高い。また，肺においては呼吸性の動きがあることから，その対策も必要である。このように，本項は，放射線治療を施行するうえで基本となる事項であるため，従来は推奨の強さや引用文献のエビデンスの強さは記載しないこととしてきた。しかし，今回の改訂からは，放射線治療計画法（CQ23-1），呼吸性移動対策（CQ23-2），品質管理（CQ24）に関するCQに関して，他の項と同様にGRADE記載とした。また，今回の改訂では，X線の至適エネルギーがその物理的特性から6～10MVが推奨されること，ただし，定位放射線照射の場合には4～6MV X線が望ましいこと，および線量計算では不均一補正を行うアルゴリズムを用いることが推奨されることについては，広く普及したと考えられるためCQとはしなかった。以下各CQを要約する。

CQ23-1．肺癌胸部放射線治療計画はCTを用いた3次元治療計画を行うことが勧められるか？

　少なくともCTを用いた3次元治療計画を行い，3次元的な線量分布図およびDVHを常に検討するよう勧められる。（推奨の強さ１，エビデンスの強さC）

CQ23-2．肺癌胸部放射線治療計画において，呼吸性移動対策を講じることが勧められるか？

　胸部放射線治療計画において，腫瘍の呼吸による動きを評価し，その程度に応じた呼吸性移動対策を講じることを推奨する。（推奨の強さ1，エビデンスの強さC）

CQ24．放射線治療の品質管理は勧められるか？

　放射線治療では，品質管理を適切に行うよう勧められる。（推奨の強さ1，エビデンスの強さC）

　CTシミュレーションを用いた3次元治療計画により，標的体積の線量を低下させることなく正常肺と心臓の平均線量を有意に減少できることが示されており^1）～3），さらに死亡リスクが低減されたことも報告されている^4）。また，放射線治療単独例を主とした解析で，Grade 2（RTOGの基準）以上の放射線肺臓炎の発症リスクを低下させるには，V₂₀が40％を超えないようにすることが重要であると報告されている^5）。また，化学療法併用例では，V₂₀が25～30％以下で放射線肺臓炎の発症リスクが低いと報告されている^6）。さらに，V₅やMLDなどのパラメーターと放射線肺臓炎の発生との相関についても報告されている^7）～9）。根治目的の同時化学放射線療法の場合は，軽症の放射線肺臓炎発症は許容し重症肺炎の発症を軽減するためにV₂₀≦35％を目標とする場合が多い。その他，放射線食道炎と関連する食道のパラメーター^10）11），心毒性と相関する心臓のパラメーター^12）などについても報告され，リスク評価における有用性が示唆されている。以上のことから放射線治療計画には，CTシミュレーションによる3次元治療計画を用い，DVHによる標的体積およびリスク臓器の線量評価^13）を行うよう勧められる。エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　近年，IMRTも有力な治療として注目されている。IMRTは腫瘍やリスク臓器の形状に合わせた複雑な線量分布を作成できる高精度治療である。しかしその分布を実現するためには呼吸性移動対策や位置精度の確認が重要であり，また標的体積の周囲に低線量域が広がることで副作用がより多く出現する懸念がある。米国での局所進行肺癌に対する線量増加第Ⅲ相試験の二次解析においては，IMRT治療症例はより進行例が多かったにもかかわらず有効性は3次元放射線治療症例と同等であり，Grade 3以上の放射線肺臓炎の発症率は低かったと報告されている^14）。カナダのがん登録症例の解析では，IMRTは少なくとも3次元放射線治療の治療成績を下回らなかった^15）。十分な品質管理体制に基づく慎重な導入が必要であるが，標的体積が大きい場合やリスク臓器に近接する場合といった，3次元放射線治療では線量制約の遵守が難しい症例などでは検討してもよい。

　肺腫瘍には呼吸性移動があるため，それを個別に評価せずに治療計画を行うと腫瘍に対する線量不足やリスク臓器に対する不要な線量増加をきたすおそれがある。4D-CTを用いて，呼吸性移動を加味し特定の位相で同期治療を行う治療計画と同期治療を行わない一律なマージン設定の治療計画を比較した研究では，同期治療を行う治療計画で標的体積の有意な減少とリスク臓器線量の有意な低下が得られた^16）。また，息止めなどの呼吸性移動対策の有効性を検証した非ランダム化前向き比較試験では，呼吸性移動対策を施行した群で肺障害・食道炎が有意に低下した^17）。腫瘍の呼吸性移動の評価および対策法としては透視確認・4D-CTなどの画像確認，息止め，腹部圧迫，追尾，同期など種々の方法が開発されている^18）。本邦のガイドラインも発刊されており，呼吸性移動対策を実施することで照射範囲の縮小やリスク臓器の線量低減が可能となり，有害事象発生率の低下が期待されると述べられている^19）。このように呼吸性移動対策の重要性は高く，胸部放射線治療計画では，各施設において可能な方法で腫瘍の呼吸による動きを評価し，その程度に応じた呼吸性移動対策を講じることを推奨する。エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　さらに，治療直前や治療中に画像を取得し，日々の位置誤差を腫瘍や患者体表面・骨構造を基準に補正しながら正確に治療する技術（IGRT）が普及してきている。後方視的研究において，IGRTを用いることで腫瘍の局所制御率を高め，合併症発生率を低下させる可能性が報告されており^20）21），本邦のガイドラインも発刊されている^22）。以上より，治療にあたってはIGRTを用いて位置誤差を確認修正することも推奨する。

　放射線治療では，品質管理は重要である。本邦においては，2000年前後に不十分な品質管理に起因する過剰照射や過少照射の報告が相次ぎ^23），品質管理の重要性が再認識された。日本放射線腫瘍学会からも放射線治療を安全かつ効果的に行うための指針として「外部放射線治療におけるQAシステムガイドライン」が2000年に公表され，2016年にアップデートされた^24）。

　肺癌臨床試験においても品質管理・品質保証の重要性が複数報告されている。小細胞肺癌を対象にしたランダム化比較試験においてプロトコール違反症例の生存率は有意に不良であった^25）。非小細胞肺癌を対象とした化学放射線療法のランダム化比較試験ではプロトコール違反が20％程度起こっており，品質管理モニターの必要性が示されている^26）。同様の報告は他のグループからもなされ^27）28），最近の放射線治療品質管理を全例に行った肺癌臨床試験においてもプロトコール違反の多い施設で成績不良であった^29）。

　したがって，肺癌におけるすべての放射線治療では，治療関連装置の保守管理、照射野設定，線量計算などの品質管理を適切に行うよう勧められる。エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。