a．縦隔腫瘍の鑑別診断は，臨床情報によりある程度可能であることが多い。奇形腫以外の胚細胞性腫瘍はほとんどが若年男性発生であり，重症筋無力症を合併していれば，ほぼ胸腺腫である。また前項に述べられているように，画像診断の精度も高くなっており，悪性リンパ腫や脂肪腫などの軟部腫瘍と胸腺上皮性腫瘍をある程度鑑別できるようになってきている。しかし，切除不能と判断される場合や，術前治療を計画する場合には，胸腺腫と胸腺癌で用いる薬物療法レジメンが異なる場合が多いことより確定診断を得るべきである。また画像所見や臨床情報から悪性リンパ腫の可能性が否定できない場合にも同様である。

　縦隔腫瘍に対する生検としては，多くの場合CTガイド下経皮針生検が行われる。しかしその方法は，穿刺吸引細胞診（FNA）から皮膚切開を行うものまでいくつかの報告があり，用いられた穿刺針の太さも一定ではない^1）。

　Wangらは115例において実施された118回のFNAの結果から，110例で正しい診断を得，正診率93.2％と報告している^2）。切除後に採取診断が変更となった8例の内訳は，胸腺腫から非定型的胸腺腫/胸腺癌混合腫瘍への変更（3例），胸腺腫からリンパ腫への変更（2例），リンパ腫疑いから胸腺腫への変更（1例），Tリンパ芽球型リンパ腫から胸腺腫への変更（2例）であり，その原因として，サンプリング・エラー，組織学的情報の欠如，リンパ球優位型胸腺腫とTリンパ芽球型リンパ腫の細胞のimmunophenotypeの類似性が挙げられている。

　Yonemoriらは18～20Gの生検針を用いた報告で，胸腺上皮性腫瘍においても高い確率でWHO組織型まで診断可能としている^3）。また，FNAでの診断の精度向上のために免疫染色，セルブロック，フローサイトメトリーの使用の報告もあるが^4）5），Morrisseyらは，FNA（19～22G）での60例とTru-Cut針（14G）での34例を比較し，診断正確度はFNAで77％，Tru-Cut針で94％であり，より正確な診断のためにはより大きな検体が必要と報告している^6）。検体量に制限のある経皮針生検では，組織診断の確定に至らない場合も経験するという意見が委員から出された。よって，組織診断に大きな検体を要する悪性リンパ腫を強く疑う場合や，経皮針生検が困難または組織診断が得られなかった場合には，外科的生検（縦隔鏡，胸腔鏡を含む）を考慮してもよい^7）。

　経皮針生検の合併症（血痰，血腫，気胸など）については，ほとんどの報告で数％程度であるが，胸膜を貫通するルートでは，それに加えて悪性細胞の胸腔内散布のリスクもあり^8），回避すべきと考えられている。

　以上より，胸腺上皮性腫瘍が疑われ，切除不能と判断される，術前治療を計画する，および他疾患との鑑別が必要な場合には，経皮針生検を行うよう勧められ，エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

b．前項で述べたように，縦隔腫瘍の鑑別診断は，臨床情報によりある程度可能であることが多い。また経皮針生検では，a項で述べた合併症に加え，かなり稀ではあるが，穿刺通路に腫瘍の再発をきたしたとの報告もある^8）9）。したがって，胸腺上皮性腫瘍が疑われ，切除可能ならば確定診断を得ることを省略して，外科的切除を行うことは妥当である。この診断・治療戦略には明確なエビデンスはないが，Hakiriらによれば，画像と血清学的検査により胸腺上皮性腫瘍が疑われた切除可能の胸腺腫瘍157例において生検なしに外科切除が行われ144例（92％）が胸腺上皮性腫瘍と診断されたと報告されている^10）。ESTSメンバーを対象としたサーベイランスにおいても，91％の施設が術前に組織診断をルーチンには行っていないと回答し，エキスパートのコンセンサスは得られていると考えられる^11）。

　したがって，切除可能と判断される場合には，経皮針生検は行わないよう推奨する。エビデンスの強さはD，また総合的評価では行わないよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。