文献検索期間

• 1980年1月1日から2021年11月30日

文献検索方法

• 2020年版のガイドラインで検索された1980年1月1日から2019年12月31日の期間の文献に加えて，新たに2020年1月1日から2021年11月30日の期間に出版された論文を検索した。

検索式（検索日：2022年1月20日）

#1	Thymic epithelial neoplasm OR Thymic neuroendocrine tumor OR Thymoma OR Thymic carcinoma OR Thymic cancer OR Thymic carcinoid OR Thymic epithelial tumor OR Thymic neuroendocrine carcinoma
#2	Staging OR Masaoka stage OR Masaoka classification OR Masaoka clinical stage OR Masaoka clinicopathological stage OR Masaoka tumor stage OR Masaoka-Koga stage OR TNM stage OR Clinical stage OR TNM classification
#3	Clinical Diagnosis OR Pathological diagnosis OR Pathologic Diagnosis OR Imaging OR Computed tomography OR MRI OR Magnetic resonance imaging OR Positron emission tomography OR PET OR FDG
#4	#1 AND #2 AND #3

採択方法

• 胸腺上皮性腫瘍の病期診断目的の文献に限った。また，病期分類法の原案の論文以外は画像診断を用いた診断法の文献に限った。
• 上記条件以外のもので，必要と判断したものは採用した。

　胸腺上皮性腫瘍の臨床病期分類法としては，IASLC/ITMIGによる大規模な統計学的解析から，新たなTNM病期分類法が提案されている^1）～3）が，この病期診断における画像診断の役割についての明確なエビデンスはまだない。

　これまで一般的に用いられている正岡^4）または正岡-古賀^5）病期分類においては，胸部造影CT所見のうち辺縁が不整，内部性状が不均一，リンパ節腫大，血管浸潤を認める場合は有意に癌の可能性が高く，Ⅲ期以上の浸潤性腫瘍が多いという報告^6），大きさが7cm以上，辺縁が分葉状を呈する，周囲脂肪層への浸潤所見が認められる場合は有意にⅢ-Ⅳ期の頻度が高いという報告^7），短径が小さい，形態が三角形を呈する，脂肪層浸潤の欠如がⅠ-Ⅱ期を推測し得るという報告^8），正岡-古賀病期分類とCTによる病期分類とが良好に相関していたという報告^9）10）に加えて，片側性横隔膜挙上，血管内浸潤，胸膜結節，腫瘍の分葉状輪郭，不均一な内部吸収値などのCT所見は，TNM病期Ⅰ期と病期Ⅱ-Ⅳ期の間で有意差があったとする報告^11），さらにCT画像情報の機械学習によるRadiomics評価では，TNM Stage Ⅰ-ⅡとⅢ-Ⅳの区別に有用とする報告^12）もあり，造影CTの有用性は一定の見解が得られている。また，術前CT所見で隣接血管との接触度が高い，あるいは胸膜結節を認める場合は浸潤性腫瘍であり非完全切除の可能性が高くなる^13）など，造影CT所見を治療前に評価する有用性も報告されている。また，ESTSメンバーを対象としたサーベイランスにおいては，全施設で術前に胸部造影CTを行っていると回答している^14）。一方，胸部以外の領域をどこまで撮像するかに関しては一定の見解はないが，先のサーベイランスでは，多くの施設が胸腹部ないし上腹部を含む胸部撮影であった^14）。胸腺腫の播種は横隔膜の裂孔を介して腹腔内へも進展することが知られており^15），造影を用いた胸部CTは少なくとも上腹部まで含めることに関してはエキスパートのコンセンサスは得られていると考えられる。

＊胸部MRIについて

　MRIを用いた胸腺上皮性腫瘍の検討では，正岡^4）または正岡-古賀^5）病期分類を用いた報告が多く，TNM分類への貢献の可能性に言及したものは少ない。

　胸腺上皮性腫瘍を対象としてCTとMRIの各所見の描出能を比較した報告^6）によると，MRIで腫瘍を分割する線維性の隔壁や腫瘍を取り囲む被膜が描出された場合には，低悪性度の胸腺腫を示唆し，浸潤性が低い（Ⅰ-Ⅱ期）とされる。なお，胸腺上皮性腫瘍の大血管浸潤の評価に関しては，CTとMRIは同程度^6）であることから，ヨードアレルギーなどのためCTで造影剤が使用できない場合に，MRIを用いた評価が可能なことがある。また，ダイナミックMRIを用いて病期Ⅲ期の胸腺腫が鑑別可能という報告がある^16）。その他，胸腺上皮性腫瘍の拡散強調像の検討^17）18）では，高リスク胸腺腫や胸腺癌は低リスク胸腺腫よりも見かけ上の拡散係数（ADC）の値が低く，進行したⅢ-Ⅳ期の腫瘍はⅠ-Ⅱ期のものよりもADC値が低いと報告されている。非造影で縦隔腫瘍の内部性状に関して付加的な情報が得られる可能性がある。さらに少数例の検討ではあるが，cine MRIは心大血管浸潤の術前判定に有用であったという報告もある^19）。MRI画像情報の機械学習によるRadiomics評価で，TNM Ⅰ-Ⅱ期とⅢ-Ⅳ期の区別に有用なモデルを作成し，test cohortでも有用性が確認されたとする報告^20）もある。

　胸腺上皮性腫瘍におけるMRIの役割は多数例による検討が行われているとは言い難いことから限定的ではあるが，上記のようにCT診断に付加的情報を得られることがあり，MRIを行うことを考慮してもよいと考えられる。

＊FDG-PETまたはPET/CTについて

　PETを用いた胸腺上皮性腫瘍の検討では，FDGのSUVmaxはWHO組織型や正岡^4）ないし正岡-古賀^5）病期分類と相関したとする報告が多く^21）22），ITMIGによる前向きデータベース構築で得られた胸腺上皮性腫瘍の検討では，926例のうち154例でFDG-PETが行われ，SUVmaxとWHO組織型，正岡-古賀病期とはある程度，正の相関関係がみられ，SUVmaxが高いほど腫瘍の悪性度が高く，病期Ⅲ/Ⅳ期の頻度が高い傾向にあると報告されている^23）。また，限定的ではあるがTNM分類のT因子においては，T3腫瘍のSUVmaxはT1a腫瘍に比して明らかに高値であったとする報告もある^24）。一方，FDG集積の測定値はSUVmaxのみでは不十分で，縦隔との集積比（SUV T/M ratio）も重要とされる^{25）～27）}。SUVmaxおよびT/M ratioは胸腺腫に比して胸腺癌で高く^{21）～23）25）～27）}，次いで高リスク，低リスク胸腺腫の順に低い^{21）～23）25）26）}とされ，胸腺癌と胸腺腫の鑑別には有用とする報告は多い^{21）～23）25）～27）}。その他，Ⅳ期の腫瘍はⅠ-Ⅱ期に比して有意にFDG集積は高い^27）と報告されている。TNM分類に関しては，T3およびT1b胸腺腫のSUVmaxはT1a胸腺腫より高いとする報告^28）があるが，病期診断を行い得るものではない。

　FDG-PET/CTの検討では，予期せぬ遠隔転移の発見の可能性について述べられている^21）26）が，術前のリンパ節転移や遠隔転移の評価にPETを勧められるだけの科学的根拠が明確ではない。

　以上より，胸腺上皮性腫瘍が疑われる場合，病期診断のために上腹部を含めた造影胸部CTを行うよう推奨する。エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。