1）中皮腫の発症要因・診断・治療

　中皮腫は，胸膜，腹膜，心膜，精巣鞘膜に発生する悪性腫瘍であり，胸膜が80～85％，腹膜が10～15％，その他の部位での発生は1％以下とされる。

　発症原因として，欧米男性の78～88％，女性では23～65％の中皮腫症例においてアスベスト（石綿）曝露との関連性を指摘されているように^1）2），アスベストは主因の1つとして考えられるが，明らかなアスベスト曝露がなくても発症している報告もある^3）。一方，長期のアスベスト曝露歴をもった労働者では，中皮腫が発症する頻度は約5％である。国外の検討では，主にクロシドライト曝露歴が明らかな約22,000人の40年以上の追跡調査により約3％に胸膜中皮腫が，0.7％に腹膜中皮腫が発症したと報告されている^4）。本邦では1980年代半ばまでアスベストの輸入が行われていた。アスベストとしてクリソタイル（白石綿），アモサイト（茶石綿），そしてクロシドライト（青石綿）が主として利用されたが，これらを用いた製品の製造や処理などに関わった労働者や，労働者の家族，および工場の周辺住民における中皮腫の発症リスクの上昇が報告されている^5）6）。アスベスト曝露開始から発症までの潜伏期間が25～50年とされていることから，本邦における今後の中皮腫の発生ピークは2030年頃で，罹患者数は年間3,000人に及ぶと予測されている。また中皮腫による死亡者数も1995年の500人から，2000年710人，2005年911人，2010年1,209人，2015年1,504人，2020年1,605人と確実に増加の一途をたどっている^7）。

　中皮腫発生において遺伝的因子の関与も最近明らかになってきた。高リスクの遺伝的因子として，生殖細胞系列（germline）における腫瘍抑制遺伝子の変異がある。BAP1遺伝子の生殖細胞系列の変異は遺伝性腫瘍の原因であり，BAP1 tumor predisposition syndrome（BAP1-TPDS；BAP1腫瘍素因症候群）と呼ばれている^8）。保因者には，中皮腫の他に，ブドウ膜メラノーマ，腎癌，皮膚メラノーマなどが好発する。国際的には，欧米とオーストラリアの症例を中心に2017年12月までの発表論文を含めてBAP1-TPDSとして181家系と140個の異なるバリアント（DNA塩基配列の違い）が報告されている^8）。BAP1遺伝子以外の生殖細胞系列変異としては，頻度は低いがBRCA2遺伝子，CHEK2遺伝子などの遺伝子変異も報告されている。

　胸膜中皮腫は，初期は無症状であるが，胸水の増加に伴い胸部圧迫感や労作時呼吸困難が出現する^9）。胸壁に浸潤が始まると胸痛，背部痛を自覚するようになる。疼痛は病期の進行につれて高度になる。中皮腫細胞は胸腔穿刺路や手術創に沿って播種病変を形成することがある。病気が進行すると，体重減少，食欲不振，発熱，寝汗，貧血，血小板増多症，低アルブミン血症などを呈することがある。

　胸膜中皮腫の診断に際しては画像診断のみならず，病期診断にも苦慮することが実地臨床では多い。具体的には，低侵襲的な画像検査（胸・腹部CT，胸・腹部MRI，PET/CT，超音波）の後に，主治医が判断した場合には侵襲的な生体検査（EBUS，VATS，縦隔鏡，腹腔鏡）も必要となることがある。また確定診断や病理診断においては，胸膜中皮腫は反応性中皮過形成，線維性胸膜炎，肺腺癌，肺肉腫様癌，滑膜肉腫などとの鑑別が重要であるが，時に鑑別診断が困難な場合もある。

　胸膜中皮腫の治療は，WHO分類による組織分類（表1）とUICC-TNM分類による病期分類（表2，3）を総合的に評価して決定される。一般に，切除可能症例には外科治療が，切除不可能症例や術後再発症例には薬物療法が，それぞれ治療の主体となる。一方，放射線治療は外科治療や薬物療法と組み合わせた集学的治療の一環として施行される場合が多く，その他に疼痛コントロール目的の緩和治療として施行される場合もある（樹形図参照）。本ガイドラインでは，「外科治療，放射線治療，内科治療，および緩和治療」について実地臨床で役立つクリニカルクエスチョン（CQ）をそれぞれ念頭において設定したので，ぜひとも参考にしていただきたい。

　全国がん（成人病）センター協議会の生存率共同調査（2021年11月集計）による病期別5年生存率は，Ⅰ期25.0％（n＝20），Ⅱ期22.2％（n＝9），Ⅲ期5.9％（n＝17），Ⅳ期6.1％（n＝34）といずれも予後不良であることが報告されている^10）。

2）今回のガイドライン改訂にあたり

　現在では中皮腫はそれらすべてが悪性として定義されており，国内外の規約においても「malignant：悪性」という用語は使用されなくなりつつある。今回のガイドライン改訂にあたり，本文中の記載では「悪性」を除くこととした。また胸膜中皮腫の組織亜型の日本語表記は従来「上皮型」「肉腫型」「二相型」と称されていたが，英語表記により忠実であることなどより，近年「上皮様」「肉腫様」「二相性」と称することが提唱されており，本ガイドラインもそれに準じた。

　今回の改訂では，病理診断に関してより実地臨床に即したガイドラインとなるよう，病理検体の処理，上皮様中皮腫と肺腺癌との鑑別，および上皮様中皮腫の病理診断におけるグレード分類に関するCQを追加した。また外科治療においては胸膜肺全摘術（EPP），胸膜切除/肺剝皮術（P/D）に関する記載を整理し，局所再発に関するCQを加えた。内科治療においては一次治療に関する複数のCQを統合した。ガイドライン検討委員会の方針に従い，今回新たに加えたCQ，強いエビデンスが加わったCQについては改めて推奨の投票を行い，また弱いエビデンスが加わったもの，あるいは解説文の変更のみの場合は投票の是非について小委員会にて検討したうえで投票を行った。エビデンスが加わっていないCQについては前回の投票結果を踏襲している。

　本来であれば本ガイドラインもランダム化比較試験によって得られたエビデンスに基づくべきところであるが，本疾患の絶対数が少ないことなどから診断・治療ともに依然としてエビデンスに乏しい領域である。それゆえ，本ガイドラインではエビデンスの強さのみならず，胸膜中皮腫小委員会（ガイドライン作成班）の投票結果を是非とも参考にしていただきたい。

　また，前回の改訂でもこの項で取り上げているように，胸膜中皮腫においてもがん遺伝子パネル検査による遺伝子情報に基づき，患者個人にあった治療を受けられる時代となっている。比較試験に基づくエビデンスは確立していないためCQとして取り上げるに至っていないが，仮に標準治療後に再発した場合でも，治療オプションが広がる可能性があるなどの情報を患者に知らせることは今後ますます重要となる。

3）中皮腫患者の補償・救済制度

　最後に，中皮腫の確定診断を受けた患者は，労働者災害補償保険制度（労災保険制度）や石綿健康被害救済制度などの社会保障の申請が可能であることから^11），その旨を患者に伝えて適切な補償・救済につなげる必要がある。具体的には，石綿曝露労働者に発症した胸膜，腹膜，心膜または精巣鞘膜の中皮腫であって，じん肺法に定める胸部エックス線写真で第1型以上の石綿肺所見がある場合，あるいは石綿曝露作業従事期間が1年以上ある場合は，業務上の疾病と認められる（最初の石綿曝露作業開始から10年未満で発症したものは除く）。労災認定されない場合や，居住歴などのいわゆる環境曝露によって中皮腫を発症した場合は石綿健康被害救済制度により救済される。石綿健康被害救済制度による救済には，石綿曝露歴は不問であることに注意が必要である。また令和3年に，議員立法により「特定石綿被害建設業務労働者等に対する給付金等の支給に関する法律」が成立し，令和4年1月19日に完全施行されている。石綿にさらされる建設業務に従事した労働者が胸膜中皮腫を発症した場合は，建設アスベスト給付金制度による給付の対象となる可能性がある。

　中皮腫患者の診療にあたっては，石綿ばく露作業歴や居住歴について十分に聴取したうえで，がん相談支援センターやソーシャルワーカーなどと連携し，労災認定について最寄りの都道府県労働局や労働基準監督署に問い合わせるよう指導したり，石綿健康被害救済制度について最寄りの保健所や地方環境事務所に申請請求を行うよう指導することが求められる。