Ⅰ.診 断
3
確定診断
文献検索と採択
- 文献検索期間
-
- 1980年1月1日から2023年11月30日
- 文献検索方法
-
- 2022年版のガイドラインで検索された1980年1月1日から2021年11月30日の期間の文献に加えて,新たに2021年12月1日から2023年11月30日の期間に出版された論文を検索した。
- 検索式(検索日:2023年12月28日)
-
#1 Thymic epithelial tumor OR Thymic epithelial neoplasm OR Thymoma OR Thymic carcinoma OR Thymic cancer OR Thymic carcinoid OR Thymic neuroendocrine tumor OR Thymic neuroendocrine carcinoma #2 Biopsy OR Percutaneous biopsy OR Needle biopsy #3 Pathology OR Pathological diagnosis #4 #1 AND #2 AND #3
- 採択方法
-
- 胸腺上皮性腫瘍の確定診断目的の生検の文献に限り,原発巣診断のための患側胸腔鏡検査は除外した。
- 上記条件以外のもので,必要と判断したものは採用した。
本文中に用いた略語および用語の解説
ESTS | European Society of Thoracic Surgeons | |
---|---|---|
FNA | fine-needle aspiration | 穿刺吸引細胞診 |
CQ7.
胸腺上皮性腫瘍が疑われる場合,経皮針生検は勧められるか?
- 推 奨
-
- a.
- 切除不能と判断される,術前治療を計画する,および他疾患との鑑別が必要な場合,経皮針生検を行うよう強く推奨する。
〔推奨の強さ:1,エビデンスの強さ:C〕
-
- b.
- 切除可能と判断される場合は,経皮針生検は行わないよう強く推奨する。
〔推奨の強さ:1,エビデンスの強さ:D〕
-
a.縦隔腫瘍の鑑別診断は,臨床情報によりある程度可能であることが多い。奇形腫以外の胚細胞性腫瘍はほとんどが若年男性発生であり,重症筋無力症を合併していれば,ほぼ胸腺腫である。また前項に述べられているように,画像診断の精度も高くなっており,悪性リンパ腫や脂肪腫などの軟部腫瘍と胸腺上皮性腫瘍をある程度鑑別できるようになってきている。しかし,切除不能と判断される場合や,術前治療を計画する場合には,胸腺腫と胸腺癌で用いる薬物療法レジメンが異なる場合が多いことより確定診断を得るべきである。また画像所見や臨床情報から悪性リンパ腫の可能性が否定できない場合にも同様である。
縦隔腫瘍に対する生検としては,多くの場合CTガイド下経皮針生検が行われる。しかしその方法は,FNAから皮膚切開を行うものまでいくつかの報告があり,用いられた穿刺針の太さも一定ではない1)。
Wangらは115例において実施された118回のFNAの結果から,110例で正しい診断を得,正診率93.2%と報告している2)。切除後に採取診断が変更となった8例の内訳は,胸腺腫から非定型的胸腺腫/胸腺癌混合腫瘍への変更(3例),胸腺腫からリンパ腫への変更(2例),リンパ腫疑いから胸腺腫への変更(1例),Tリンパ芽球型リンパ腫から胸腺腫への変更(2例)であり,その原因として,サンプリング・エラー,組織学的情報の欠如,リンパ球優位型胸腺腫とTリンパ芽球型リンパ腫の細胞のimmunophenotypeの類似性が挙げられている。
Yonemoriらは18~20 Gの生検針を用いた報告で,胸腺上皮性腫瘍においても高い確率でWHO組織型まで診断可能としている3)。また,FNAでの診断の精度向上のために免疫染色,セルブロック,フローサイトメトリーの使用の報告もあるが4)5),Morrisseyらは,FNA(19~22 G)での60例とTru-Cut針(14 G)での34例を比較し,診断正確度はFNAで77%,Tru-Cut針で94%であり,より正確な診断のためにはより大きな検体が必要と報告している6)。Xuらによるレビューでは,FNAによる細胞診は安全,低侵襲,低コストで正しい診断を得る有効な検査方法であるが,適切な検体量を得ることと,臨床および画像情報も併せて診断することを推奨している7)。検体量に制限のある経皮針生検では,組織診断の確定に至らない場合も経験するという意見が委員から出された。よって,組織診断に大きな検体を要する悪性リンパ腫を強く疑う場合や,経皮針生検が困難または組織診断が得られなかった場合には,外科的生検(縦隔鏡,胸腔鏡を含む)を考慮してもよい8)。
経皮針生検の合併症(血痰,血腫,気胸など)については,ほとんどの報告で数%程度であるが,胸膜を貫通するルートでは,それに加えて悪性細胞の胸腔内散布のリスクもあり9),回避すべきと考えられている。
以上より,胸腺上皮性腫瘍が疑われ,切除不能と判断される,術前治療を計画する,および他疾患との鑑別が必要な場合には,経皮針生検を行うよう勧められる。エビデンスの強さはC,また総合的評価では行うよう強く推奨(1で推奨)できると判断した。下記に,推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。
行うことを 強く推奨 |
行うことを 弱く推奨 |
推奨に至る根拠が 明確ではない |
行わないことを 弱く推奨 |
行わないことを 強く推奨 |
---|---|---|---|---|
93% (14/15) |
7% (1/15) |
0% | 0% | 0% |
-
b.前項で述べたように,縦隔腫瘍の鑑別診断は,臨床情報によりある程度可能であることが多い。また経皮針生検では,a項で述べた合併症に加え,かなり稀ではあるが,穿刺通路に腫瘍の再発をきたしたとの報告もある9)10)。したがって,胸腺上皮性腫瘍が疑われ,切除可能ならば確定診断を得ることを省略して,外科的切除を行うことは妥当である。この診断・治療戦略には明確なエビデンスはないが,Hakiriらによれば,画像と血清学的検査により胸腺上皮性腫瘍が疑われた切除可能の胸腺腫瘍157例において生検なしに外科切除が行われ144例(92%)が胸腺上皮性腫瘍と診断されたと報告されている11)。ESTSメンバーを対象としたサーベイランスにおいても,91%の施設が術前に組織診断をルーチンには行っていないと回答し,エキスパートのコンセンサスは得られていると考えられる12)。
したがって,切除可能と判断される場合には,経皮針生検は行わないよう推奨する。エビデンスの強さはD,また総合的評価では行わないよう強く推奨(1で推奨)できると判断した。下記に,推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。
行うことを 強く推奨 |
行うことを 弱く推奨 |
推奨に至る根拠が 明確ではない |
行わないことを 弱く推奨 |
行わないことを 強く推奨 |
---|---|---|---|---|
0% | 0% | 0% | 33% (5/15) |
67% (10/15) |
- 1)
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