文献検索期間

• 1980年1月1日から2017年12月31日

文献検索方法

• キーワード：前縦隔腫瘍，胸腺腫，胸腺癌，CT，MRI，PET，超音波
• 医学図書館協会の協力を得て詳細な検索を行い，各CQにおいて採用を検討した。

採択方法

• 胸腺上皮性腫瘍の存在診断，鑑別診断目的の文献に限った。
• 上記条件以外のもので，必要と判断したものは採用した。

　重症筋無力症患者154例での検討で，26例に存在した胸腺腫の検出率は単純X線写真15例（58％）に対し，CTは実施された20例中17例（85％）と優れていた^1）。また，単純X線写真の異常所見はわずかと記載されている。したがって胸腺上皮性腫瘍存在診断において単純X線写真はまず行われる検査ではあるが，その役割は限定的である。

　重喫煙者に対する低線量CTを用いた肺がん検診のコホート研究において，縦隔病変の発見率がELCAPより報告されている^2）。最初の検診時の縦隔病変発見率は，9,263例中71例（0.77％）であり，うち胸腺病変が41例（0.44％）であった。そのうち10mm以下が6例（15％），10～30mmが30例（68％），30mm超が5例（12％）と小胸腺病変の検出率の高さが示されている。56,358例の検診目的の低線量CTの解析では，413例（0.73％）の前縦隔腫瘤が発見されており，そのうち85.2％は2cm以下の結節で，413例中51例で診断がついており，そのうち11例が胸腺上皮性腫瘍であった^3）。

　CT装置の性能が飛躍的に向上した現在ではさらに検出率が向上しており，胸腺上皮性腫瘍の存在診断におけるCTの有用性は十分にコンセンサスが得られている。

　以上より，胸腺上皮性腫瘍の検出に胸部CTを行うよう推奨する。エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　縦隔腫瘍の存在診断および画像的鑑別診断において造影CTが非造影CTと比較して検討した報告は見いだせなかったが，造影CTは縦隔腫瘍の存在診断に際して，血管異常との区別などに有効である^4）5）。

　小さな胸腺腫では，造影CTでの腫瘤内のCT値が造影前と比べて平均18.7で上昇する一方，前縦隔の嚢胞では平均4.3とほとんど造影効果を受けず，これらの鑑別に有用であるとする報告がある^6）。また，造影CTでは，腫瘍内の壊死などの描出がより明瞭になるため，腫瘤内にみられる不均一な造影所見が，高悪性度の胸腺腫や胸腺癌をより示唆する所見となるとする報告がある^7）8）。造影CTは縦隔腫瘍の鑑別診断において，血管異常との区別に有効で，さらに嚢胞との鑑別，胸腺腫の悪性程度の指標になり得る。

　以上より，縦隔病変の鑑別診断に造影CTを行うように推奨する。エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

1回目では60％以上に達しなかったため，話合いを行い2回目の投票を行った。

　胸腺上皮性腫瘍において，嚢胞の鑑別の目的にも用いられるが，CTによる診断でも確定しないことが稀ならずみられる（274例中61例，22％）^9）。こうした例ではMRIによる評価が有用である^9）10）。胸腺過形成と胸腺上皮性腫瘍との鑑別が時に必要となるが，chemical shift MRIにより胸腺過形成と腫瘍とが識別でき胸腺上皮性腫瘍の存在を疑うことができる^11）。Chemical shift MRIが重症筋無力症をもった患者での胸腺腫とそれ以外の疾患を区別するのに役立つ^12）。前縦隔に発生する悪性腫瘍は，胸腺上皮性腫瘍の他に悪性胚細胞性腫瘍と悪性リンパ腫とが挙げられ，これらの画像的な鑑別はしばしば困難であるが^10），FDG-PET/CTが有効との報告もある^13）。また，FDG-PET/CTにおけるSUVmaxは，胸腺癌と胸腺腫の2群の鑑別に有用とする報告は多い^14）15）。

　胸腺上皮性腫瘍を対象としてCTとMRIの各所見の描出能を比較した報告^11）によると腫瘍周囲被膜はCT 18％，MRI 75％，腫瘍内隔壁はCT 13％，MRI 43％，腫瘍内出血はCT 5％，MRI 17％と，MRIの描出能が有意に優れており，MRIで腫瘍を分割する線維性の隔壁や腫瘍を取り囲む被膜が描出された場合には，低悪性度の胸腺腫を示唆するとされ，悪性度の高い胸腺腫や胸腺癌との鑑別に有用と考えられる。なお，胸腺上皮性腫瘍の大血管浸潤評価に関しては，CTとMRIは同程度^8）であることから，ヨードアレルギーなどのためCTで造影剤が使用できない場合に，MRIを用いた浸潤性評価が可能となる。

　その他，ダイナミックMRIを用いて胸腺腫の悪性度が鑑別可能という報告^16）や，前縦隔腫瘍から胸腺上皮腫瘍を識別可能という報告もある^13）。また，胸腺上皮性腫瘍の拡散強調像の検討^17）では，高リスク胸腺腫や胸腺癌は低リスク胸腺腫よりも見かけ上の拡散係数ADCの値が低いと報告されている。非造影で縦隔腫瘍の内部性状に関して付加的な情報が得られる可能性がある。

　胸腺上皮性腫瘍鑑別に対するMRIの役割は，多くの症例による検討が尽くされてはおらず，現時点では限定的ではあるが，造影CTに付加する情報を得られる場合がある。

　以上より，胸腺上皮性腫瘍の検出や鑑別診断にMRIを行うよう提案する。エビデンスの強さはC，また総合的評価ではMRIを行うよう弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。