Ⅱ.治 療

3

薬物療法

文献検索と採択

文献検索期間
  • 1980年1月1日から2019年12月31日
文献検索方法
  • 2018年版のガイドラインで検索された1980年1月1日から2017年12月31日の期間の文献に加えて,今回,国際医学情報センターの協力を得て,新たに以下のキーワードで2018年1月1日から2019年12月31日の期間に出版された論文を検索した。
検索式(検索日:2020年4月30日)
 CQ14,15,18,19,20
#1 Thymic epithelial tumor OR Thymic epithelial neoplasm OR Thymoma OR Thymic carcinoma OR T Thymic cancer OR Thymic carcinoid OR Thymic neuroendocrine tumor OR Thymic neuroendocrine carcinoma
#2 Stage Ⅳ OR Stage 4 OR Recurrence OR Recurrent OR Relapse
#3 Drug therapy OR Chemotherapy OR Pharmacotherapy OR Systemic Therapy OR Carboplatin OR CBDCA OR Anthracycline OR Adriamycin OR Doxorubicin OR Amrubicin OR Molecular target therapy OR c-KIT OR Imatinib OR VEGFR OR PDGFR OR Sunitinib
#4 #1 AND #2 AND #3
 CQ16,21
#1 Thymic epithelial tumor OR Thymic epithelial neoplasm OR Thymoma OR Thymic carcinoma OR T Thymic cancer OR Thymic carcinoid OR Thymic neuroendocrine tumor OR Thymic neuroendocrine carcinoma
#2 Resistant to chemotherapy OR Chemoresistant
#3 Drug therapy OR Chemotherapy OR Pharmacotherapy OR Systemic Therapy
#4 #1 AND #2 AND #3
 CQ17,22
#1 Thymic epithelial tumor OR Thymic epithelial neoplasm OR Thymoma OR Thymic carcinoma OR T Thymic cancer OR Thymic carcinoid OR Thymic neuroendocrine tumor OR Thymic neuroendocrine carcinoma
#2 Locally advanced OR Unresectable OR Non-resectable OR Inoperable
#3 Preoperative OR Induction
#4 Drug Therapy OR Chemotherapy OR Pharmacotherapy OR Systemic Therapy OR Radiotherapy OR Radiation OR Irradiation OR Chemoradiation OR Chemoradiotherapy
#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4
採択方法
  • 胸腺上皮性腫瘍を含む薬物療法の文献に限り,Review文献は除外した。
  • 上記条件以外のもので,必要と判断したものは採用した。
3-1
胸腺腫に対する薬物療法

CQ14.

臨床病期Ⅳ期または再発胸腺腫に対して,薬物療法は勧められるか?

推 奨
薬物療法を行うよう推奨する。

〔推奨の強さ:1,エビデンスの強さ:D,合意率:100%〕

解 説

 根治切除が不能な臨床病期Ⅳ期または再発胸腺腫が対象となる。これまでに根治切除が不能な臨床病期Ⅳ期または再発胸腺腫を対象とした薬物療法の臨床試験では希少癌のためランダム化比較試験はされておらず,エビデンスの程度の低い少数例による第Ⅱ相試験や後方視的研究による報告のみとなっている。このため,薬物療法を行うことで予後をどれくらい改善できるかは不明である1)〜8)。さらに本邦では保険適用となる抗癌剤はない。しかしこれまでの報告では薬物療法では比較的高いORRが示されており,薬物療法により,少なくとも症状緩和の効果は期待できる。

 以上より,エビデンスの強さはD,また総合的評価ではPS 0-2など全身状態良好な症例では薬物療法を行うことを強く推奨(1で推奨)できると判断した。下記に,推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

投票者の所属委員会:胸腺腫瘍小委員会/実施年度:2020年
行うことを
推奨
行うことを
弱く推奨(提案)
推奨度決定不能 行わないことを
弱く推奨(提案)
行わないことを
推奨
100%
(17/17)
0% 0% 0% 0%

CQ15.

臨床病期Ⅳ期または再発胸腺腫に対して,シスプラチンとアンスラサイクリン系抗癌薬の併用療法は勧められるか?

推 奨
シスプラチンとアンスラサイクリン系抗癌薬の併用療法を行うことを推奨する。

〔推奨の強さ:1,エビデンスの強さ:D,合意率:100%〕

解 説

 本邦および海外より報告された胸腺腫に対する薬物療法は主にアンスラサイクリン系を基軸とした併用療法が多い(エビデンスの強さはD)。シスプラチンとアンスラサイクリン系を用いた薬物療法は,ADOC療法1),PAC療法2),CODE療法3),CAMP療法4)5)などが報告され,ORRは70〜92%(平均75%)であった。一方,アンスラサイクリン系を用いない治療法では,VIP療法6),カルボプラチンとパクリタキセル療法7),シスプラチンとエトポシド療法8)が報告されており,ORRは35〜52%(平均40%)であった。いずれも,エビデンスの程度が低い少数例による第Ⅱ相試験や後方視的な研究であり,プラチナ系およびアンスラサイクリン系併用療法と,プラチナ系および非アンスラサイクリン併用療法を比較するとアンスラサイクリン系のほうが良好な傾向がみられている。

 以上より,エビデンスの強さはD,また総合的評価としては可能な症例ではシスプラチンとアンスラサイクリン系を含むレジメンを行うよう強く推奨する(1で推奨)と判断した。下記に,推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

投票者の所属委員会:胸腺腫瘍小委員会/実施年度:2020年
行うことを
推奨
行うことを
弱く推奨(提案)
推奨度決定不能 行わないことを
弱く推奨(提案)
行わないことを
推奨
100%
(17/17)
0% 0% 0% 0%

CQ16.

一次治療に不応となった胸腺腫に対して,薬物療法は勧められるか?

推 奨
薬物療法を行うよう提案する。

〔推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:D,合意率:76%〕

解 説

 既治療胸腺腫への薬物療法に関してはペメトレキセド9)やアムルビシン10),オクトレオチド11)12)といった薬物療法が報告されている。ペメトレキセドは症例数が少ないが前向き第Ⅱ相試験でORR 27%,無増悪生存期間中央値12.1カ月および全生存期間中央値46.4カ月と一定の有用性が示唆されている。オクトレオチドについてはオクトレオチド・シンチグラフィーで腫瘍部位に集積またはカルチノイド症候群の症状があるケースの一部で有用性が報告されており,該当する症例においては考慮してもよい。以上のように少数例の報告ではあるが,有用性の報告もあることから薬物療法を行うことを提案する。下記に,推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

投票者の所属委員会:胸腺腫瘍小委員会/実施年度:2020年
行うことを
推奨
行うことを
弱く推奨(提案)
推奨度決定不能 行わないことを
弱く推奨(提案)
行わないことを
推奨
12%
(2/17)
76%
(13/17)
12%
(2/17)
0% 0%

CQ17.

局所進行胸腺腫に対して,術前化学療法は勧められるか?

推 奨
術前化学療法を行うよう提案する。

〔推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:D,合意率:88%〕

解 説

 局所進行胸腺腫に対しては少数例の試みではあるが,様々な術前化学療法が行われ,良好なORRと完全切除率が報告されている13)〜16)。局所進行胸腺腫および胸腺癌に対する術前化学療法の効果を検討した第Ⅱ相試験では,術前化学療法としてCAMP療法を受けた22例中17例(77%)で奏効を認めた(CR 3例,PR 14例)。そのうち,21例が手術を受け16例では完全切除,5例では非完全切除であった4)。いずれもエビデンスの程度が低い少数例による第Ⅱ相試験や後方視的研究であるが,比較的高い完全切除率が示されている。

 以上より,エビデンスの強さはD,また総合的評価では局所進行胸腺腫に対しては主に化学療法を術前治療として行うことを弱く推奨(2で推奨)できると判断した。下記に,推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

投票者の所属委員会:胸腺腫瘍小委員会/実施年度:2020年
行うことを
推奨
行うことを
弱く推奨(提案)
推奨度決定不能 行わないことを
弱く推奨(提案)
行わないことを
推奨
12%
(2/17)
88%
(15/17)
0% 0% 0%
3-2
胸腺癌に対する薬物療法

CQ18.

臨床病期Ⅳ期または再発胸腺癌に対して,薬物療法は勧められるか?

推 奨
薬物療法を行うよう推奨する。

〔推奨の強さ:1,エビデンスの強さ:D,合意率:100%〕

解 説

 胸腺癌に対する薬物療法は胸腺腫よりもさらに報告数が少なく,胸腺腫に準じたレジメンが主に用いられてきた。最近は胸腺癌に限定して行われた研究も報告されているが,多くが少数例の第Ⅱ相試験か後方視的な研究であり薬物療法のエビデンスは乏しい7)17)。しかし,ORRは約22〜36%と一定の効果はみられており,PS 0-2の全身状態良好な症例では薬物療法を行うことが勧められる。

 以上より,エビデンスの強さはD,また総合的評価では行うよう強く推奨(1で推奨)できると判断した。下記に,推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

投票者の所属委員会:胸腺腫瘍小委員会/実施年度:2020年
行うことを
推奨
行うことを
弱く推奨(提案)
推奨度決定不能 行わないことを
弱く推奨(提案)
行わないことを
推奨
100%
(17/17)
0% 0% 0% 0%

CQ19.

臨床病期Ⅳ期または再発胸腺癌に対して,カルボプラチンとパクリタキセルまたはアムルビシンの併用療法は勧められるか?

推 奨
カルボプラチンとパクリタキセルまたはアムルビシンの併用療法を行うよう提案する。

〔推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:D,合意率:88%〕

解 説

 胸腺腫と異なり,胸腺癌においてはアンスラサイクリン系と非アンスラサイクリン系レジメンとの間に奏効率については大きな差はなくキードラッグはプラチナ製剤と考えられている。カルボプラチンとパクリタキセル併用療法は複数の海外および本邦からの第Ⅱ相試験においてORR 22〜36%と比較的良好であることが報告されている7)17)。また,本邦から報告されたカルボプラチンとアムルビシンの併用療法の第Ⅱ相試験では未治療例ではORR 30%,無増悪生存期間中央値7.6カ月と報告されており,治療選択肢の1つと考えられる18)

 以上より,エビデンスの強さはD,また総合的評価では行うことを弱く推奨(2で推奨)できると判断した。下記に,推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

投票者の所属委員会:胸腺腫瘍小委員会/実施年度:2020年
行うことを
推奨
行うことを
弱く推奨(提案)
推奨度決定不能 行わないことを
弱く推奨(提案)
行わないことを
推奨
12%
(2/17)
88%
(15/17)
0% 0% 0%

CQ20.

臨床病期Ⅳ期または再発胸腺癌に対して,分子標的薬は勧められるか?

推 奨
分子標的薬を行わないよう推奨する。

〔推奨の強さ:1,エビデンスの強さ:D,合意率:100%〕

解 説

 胸腺癌ではc-KIT発現は73〜86%と高頻度に発現しており,診断には有用であるが,c-KIT遺伝子変異は10%未満であり,c-KIT阻害薬であるイマチニブは臨床試験では全体集団として期待された効果を示していない19)。c-KITやVEGFR,PDGFRなどマルチターゲット阻害薬であるスニチニブは既治療胸腺癌に対する第Ⅱ相試験でPR 26%(6/23),SD 65%(15/23)と報告された20)。またmTOR阻害薬であるエベロリムスは既治療胸腺癌に対する第Ⅱ相試験でPR 10.5%(2/19),DCR 77.8%と報告されている21)。しかし,いずれも少数例での報告であり,推奨できる分子標的薬はない。

 以上より,エビデンスの強さはD,また総合的評価では胸腺癌に対する分子標的薬の使用は行わないよう強く推奨(1で推奨)できると判断した。下記に,推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

投票者の所属委員会:胸腺腫瘍小委員会/実施年度:2020年
行うことを
推奨
行うことを
弱く推奨(提案)
推奨度決定不能 行わないことを
弱く推奨(提案)
行わないことを
推奨
0% 0% 0% 0% 100%
(17/17)

CQ21.

一次治療に不応となった胸腺癌に対して,薬物療法は勧められるか?

推 奨
薬物療法を行うよう提案する。

〔推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:D,合意率:94%〕

解 説

 一次治療不能となった胸腺癌への薬物療法については,胸腺癌単独のエビデンスはないが,胸腺腫を合わせた胸腺悪性腫瘍を対象とした前向き第Ⅱ相試験が相次いで報告されている。米国にてペメトレキセド9),アムルビシン10)の第Ⅱ相試験が実施され,既治療胸腺癌へのORRはそれぞれ9%,11%であった。前向き試験の数はまだ少ないが,一次治療不能となった胸腺癌に対する薬物療法のエビデンスは増えてきている。

 以上より,エビデンスの強さはD,また総合的評価では一次治療不能になった胸腺癌への薬物療法として行うことを弱く推奨(2で推奨)できると判断した。下記に,推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

投票者の所属委員会:胸腺腫瘍小委員会/実施年度:2020年
行うことを
推奨
行うことを
弱く推奨(提案)
推奨度決定不能 行わないことを
弱く推奨(提案)
行わないことを
推奨
0% 94%
(16/17)
6%
(1/17)
0% 0%

CQ22.

局所進行胸腺癌に対して,術前化学療法は勧められるか?

推 奨
薬物療法または化学放射線療法を術前治療として行うよう提案する。

〔推奨の強さ:2,エビデンスの強さ:D,合意率:100%〕

解 説

 局所進行胸腺癌に対しては少数例の試みではあるがいくつかの術前化学療法が行われ,良好なORRと完全切除率が報告されている13)〜16)22)

 局所進行胸腺腫および胸腺癌に対する術前導入化学放射線療法の効果を前向きに検討した第Ⅱ相試験では,施行した22例中21例が術前化学療法を完遂し,17例(77%)で完全切除することができた16)。また術前化学療法としてシスプラチンとドセタキセルを行った第Ⅱ相試験では完全切除率が19例中15例(79%)であった22)。これらの報告はいずれも,エビデンスの程度が低い少数例による第Ⅱ相試験や後方視的な報告であるが,比較的高い奏効率と完全切除率が報告されている。

 以上より,エビデンスの強さはD,また総合的評価では局所進行胸腺癌に対しては薬物療法または化学放射線療法を術前治療として行うことを弱く推奨(2で推奨)できると判断した。下記に,推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

投票者の所属委員会:胸腺腫瘍小委員会/実施年度:2020年
行うことを
推奨
行うことを
弱く推奨(提案)
推奨度決定不能 行わないことを
弱く推奨(提案)
行わないことを
推奨
0% 100%
(17/17)
0% 0% 0%
レジメン
胸腺腫・胸腺癌に対する薬物療法
レジメン名 治療薬剤 治療期間
ADOC1) アドリアシン40 mg/m2(day 1),シスプラチン50 mg/m2(day 1),ビンクリスチン0.6 mg/m2(day 2 or day 3),シクロホスファミド700 mg/m2(day 4) 3週毎
PAC2) シスプラチン50 mg/m2(day 1),ドキソルビシン50 mg/m2(day 1),シクロホスファミド500 mg/m2(day 1) 3週毎
(最大4コース)
VIP6) シスプラチン20 mg/m2(day 1-4),エトポシド75 mg/m2(day 1-4),イホスファミド1,200 mg/m2(day 1-4) 3週毎
(最大4コース)
CAMP(Kim)4) シクロホスファミド700 mg/m2(day 1),シスプラチン30 mg/m2(day 1-3),ドキソルビシン20 mg/m2(day 1-3),プレドニゾロン100 mg/日(day 1-5) 3週毎
CAMP(Yokoi)5) シスプラチン20 mg/m2(day 1-4),ドキソルビシン40 mg/m2(day 1),メチルプレドニゾロン1,000 mg/日(day 1-4)+500 mg/日(day 5, 6) 3~4週毎
CP7) カルボプラチン(AUC=6),パクリタキセル200 mg/m2 3週毎
(最大6コース)
CODE3) シスプラチン25 mg/m2(毎週),ビンクリスチン1 mg/m2(第1,2,4,6,8週目),ドキソルビシン40 mg/m2+エトポシド80 mg/m2(day 1-3,第1,3,5,7,9週目) 9週間
CBDCA+AMR18) カルボプラチン(AUC=4),アムルビシン(35 mg/m2,day 1-3)(二次治療以降では30 mg/m2,day 1-3) 3週毎
引用文献
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