a．胸膜癒着術の使用薬剤としては抗菌薬（TC，DOXY，MINOなど），抗癌薬（BLM，CDDPなど），鉱物（Talc），溶連菌製剤（OK-432）などが報告されている。

　本邦でTalcが承認される前に行われたBLM，OK-432，CDDP＋ETP（PE）胸腔内投与のランダム化比較第Ⅱ相試験（JCOG9515試験）では，4週間後の胸水コントロール率は，BLM 68.6％，OK-432 75.8％，PE 70.6％であった。PEでは消化器毒性の頻度が多く，治療効果に有意差は認めなかったものの胸水コントロール率の高いOK-432が汎用される根拠となった^1）。

　各薬剤を比較したメタアナリシスでは，Talc噴霧法による胸水制御が良好で，BLM，DOXY，TCなどより優れていた^2）。Talc噴霧法とTalc懸濁法を比較した第Ⅲ相試験では，78％と71％で胸水制御が得られ，有意差は認めなかった^3）。重篤な副作用として急性呼吸促迫症候群があるが，粒子径の大きいもの（平均24.5μm）では低頻度であった（558例中0例）^4）。よって，2013年に本邦でもTalc懸濁法が承認されてから，胸水制御のエビデンスのあるTalcが汎用されるようになった。胸腔ドレナージ後の胸膜癒着術は，ドレナージ単独より胸水コントロール率に優れていることがエビデンスの質の高い研究で示されている。

　以上より，エビデンスの強さはA，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

b．分子標的治療薬による胸水制御を前向きに検討した報告はなかったが，日常臨床において，ドライバー遺伝子変異/転座陽性例では，胸水に対しても分子標的治療薬が有効であることはしばしば経験される。一方，胸水に対して胸膜癒着術を行わずに，細胞傷害性抗癌薬の投与を行うことが有効であると示した報告が2つある。CBDCA＋PEM＋ベバシズマブ療法を行った第Ⅱ相試験（NEJ013A試験）では，28例の胸水コントロール率は92.9％で^5），CBDCA＋PTX＋ベバシズマブ療法を行った第Ⅱ相試験では，23例の胸水コントロール率は86.9％であった^6）。前者では貧血（Grade 3以上）が25％，後者では発熱性好中球減少症が26.1％で報告され，PointBreak試験やECOG4599試験より有害事象の頻度が高い傾向にあった。また，胸膜癒着術無効の非扁平上皮非小細胞肺癌に対して，CBDCA＋PTX療法またはCBDCA＋PEM療法にベバシズマブの併用治療を行った第Ⅱ相試験（NEJ013B試験）では，20例の胸水コントロール率は80％であった^7）。

　胸膜癒着術を行わずに全身薬物療法を導入することで，長期の持続ドレナージに伴うPSの増悪や全身薬物療法導入時期の遅れを回避できる可能性がある。一方で，前述の報告はドライバー遺伝子変異/転座陽性例や扁平上皮癌を対象としておらず，限られた患者集団およびレジメンでの単群の第Ⅱ相試験であり，十分なエビデンスがあるとは言い難い。

　以上より，エビデンスの強さはC，ただし総合的評価では行うよう弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。