文献検索期間

• 1980年1月1日から2021年11月30日

文献検索方法

• 2020年版のガイドラインで検索された1980年1月1日から2019年12月31日の期間の文献に加えて，新たに2020年1月1日から2021年11月30日の期間に出版された論文を検索した。

検索式（検索日：2022年1月20日）

#1	Thymic epithelial tumor OR Thymic epithelial neoplasm OR Thymoma OR Thymic carcinoma OR Thymic cancer OR Thymic carcinoid OR Thymic neuroendocrine tumor OR Thymic neuroendocrine carcinoma
#2	Recurrent OR Recurrence OR Relapse OR Metastasis OR Metastatic OR Dissemination
#3	Surgery OR Surgical OR Resection OR Therapy OR Therapeutic OR Treatment OR Drug therapy OR Chemotherapy OR Pharmacotherapy OR Systemic Therapy OR Radiotherapy OR Radiation OR Irradiation OR Chemoradiation OR Chemoradiotherapy OR Chemoradiation
#4	#1 AND #2 AND #3

採択方法

• 胸腺上皮性腫瘍の再発腫瘍に対する治療に関する文献に限り，症例報告は除外した。
• 上記条件以外のもので，必要と判断したものは採用した。

　再発胸腺上皮性腫瘍の治療に関する国内外のデータベース研究は行われているが，前向き研究は存在しない。1990年代の国内での胸腺上皮性腫瘍完全切除後の病期別再発率はⅠ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期でそれぞれ0.9％，4.1％，28.4％，34.3％であった^1）。ITMIGでのWHO分類別再発率はA，AB，B1，B2，B3型でそれぞれ4％，2％，8％，13％，14％と報告されている^2）。JARTでの胸腺上皮性腫瘍の術後RFSは2.7±2.3年，術後再発部位・頻度は胸膜，肺，局所，遠隔転移（脳，骨，肝臓）がそれぞれ54.1％，21％，17.3％，11.3％であった^3）。一方，胸腺癌は同じくJARTでの完全切除後の再発率は39.1％であり，再発部位・頻度は局所再発，肺転移がそれぞれ41％，33％であった^4）。

　術後再発治療は外科治療と非外科治療に大別される。胸腺上皮性腫瘍術後再発に対し外科的治療は40％に施行されている^3）ものの，JARTデータベース研究やメタアナリシスによる外科治療・非外科治療に対する後ろ向き比較研究が存在し外科治療の優位性が報告されているが，対象症例の背景はそれぞれ異なる。外科治療成績は，5年および10年生存率がそれぞれ70.2～92.0％，29.9～72.5％であり，非外科治療成績は0～67.3％，0～47.9％であった^{3）5）～7）}。後ろ向き研究では外科治療の全生存率に対する有効性が示唆される^{3）5）～9）}。また，非手術治療に対する手術治療の生存率に関するハザード比は，5年/10年で0.34，0.47であり，手術群が良好であった^5）。再発胸腺上皮性腫瘍に対する治療法による長期予後の研究では，外科治療が生存期間とRFS^9），完全切除が生存期間^10），WHO組織型B3型以外が腫瘍特異的生存期間^6）に寄与した。Ⅳa期症例を含め再発胸腺上皮性腫瘍（胸膜・心膜播種症例）に対し，胸膜肺全摘術が良好な長期生存を提供する可能性があるとの報告もあるが，再発症例は8例と少なく今後の検討が待たれる^11）。一方，再発胸腺上皮性腫瘍に対する完全切除が生命予後を改善したとの報告^12）13）はみられるが，不完全切除（debulking surgery）と非外科治療を直接比較した報告はみられない。

　一方，NECを含む60例の再発胸腺癌に対する治療法では，再発後5年生存率は23％（BSC 0％，，化学療法33％，非化学療法28％）であり，外科治療の有意性はなく化学療法を主体とした集学治療が望ましい^14）。

　以上より，胸腺癌を除いた切除可能な再発巣に対する外科切除は行うよう提案する。エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　再発胸腺上皮性腫瘍に対する外科治療を含めた集学的治療の前向き研究は存在しない。48例の再発胸腺腫に対し25例の外科切除を行い単変量解析の結果，薬物療法の追加が外科的治療後の生存率を改善することができた（多変量解析では，この効果は消失した）が，PFSは改善しなかったとの報告がある^9）。一方，集学的治療として胸膜再発に対する胸腔内温熱化学療法（HITOC）併用外科治療の報告^15）16）がある。前者では29例の胸膜播種を伴う胸腺上皮性腫瘍（うち再発18例）で術後合併症は31％に発症し，5年生存率は80.1％で，無再発生存率は54％であり，HITOC併用外科治療はfeasibleとした。後者では40例の胸膜播種再発症例をHITOC併用手術群27例と手術単独群13例の2群を比較した。周術期合併症はHITOC併用群では33.3％で手術単独群は23.1％であった。生存率には差がなかったが，局所RFSはHOTIC併用群が88.0±15カ月，手術単独群は57±19.5カ月で，HITOC併用群は有意（P＝0.046）に局所RFSを延長した。症例数は少なくエビデンスは乏しいがHITOC併用外科治療は今後のさらなる検討が待たれる。

　以上より，切除可能な再発巣に対しては，外科切除を含めた集学的治療を行うことを提案する。エビデンスの強さはD，また総合的評価では行うことを弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。