文献検索期間

• 2004年1月1日から2019年12月31日
• Update分：2020年1月1日から2022年11月30日

文献検索方法

• キーワード：CQ16（Lung neoplasms, Pathology, Diagnosis, Cytology, Biopsy, Mediastinoscopy, Bronchoscopy, Thoracoscopy, Specimen, Cell block, Sample, Histocytological preparation tequcniques, Recommended, Preferable），CQ17（Lung neoplasms, Biomakers, EGFR, ALK, ROS1, PD-L1, Molecular testing, Molecular diagnostic tchniques, Metastatsis, Secondary, Primary, Pathology, Diangosis, Cytology, Specimen, Sample, Cell block），CQ18（Lung neoplasms, Immunohistochemistry, Immunocytochemistry, Classification, Diagnosis），CQ19（Lung neoplasms, Immunohistochemistry, immunocytohemistry, neoplasm metastasis, neoplasm secondary），CQ20（Lung disease, Lung neoplasms, Intraoperative diagnosis, Intraoperative consultation, Frozen sections, Diagnosis, Pathology），CQ21（Lung neoplasms, pleural cytology, Pleural lavage/effusion, Intraoperative period, Surgical procedures, Cytology, Pathology, cytologyical techniques），CQ22（Lung neoplasms, Neoadjuvant, Perioperative, Pathologic response, major pathologic response, complete pathologic response, histological evaluation Prognosis, response rate）
• 国際医学情報センターの協力を得て以下の検索式で詳細な検索を行い，各CQにおいて採用を検討した。

検索式（検索日：2023年2月20日）

　CQ16

#1	S LUNG NEOPLASMS+NT/CT OR (LUNG OR PULMONARY)(3A)(NEOPLASM? OR ADENOCARCINOM? OR CARCINOM? OR CANCER? OR TUMOR? OR TUMOUR?)
#2	S #1 AND (DI/CT OR DG/CT OR PA/CT OR CY/CT OR PATHOLOG? OR ?DIAGNOS? OR CYTOLOG?)
#3	S #1 AND (BIOPSY+NT/CT OR BIOPS? OR MEDIASTINOSCOPES+NT/CT OR MEDIASTINOSCOPY+NT/CT OR THORACOSCOPES+NT/CT OR THORACOSCOPY+NT/CT OR BRONCHOSCOPY+NT/CT OR BRONCHOSCOPES+NT/CT OR MEDIASTINOSC? OR THORACOSC? OR BRONCHOSC?)
#4	S #1 AND (BIOMARKERS, TUMOR+NT/CT OR BIOMARKER? OR MARKER?)
#5	S ?SPECIMEN? OR ?SAMPLE? OR CELL(W)BLOCK?
#6	S #5 AND (#2 OR #3 OR #4)
#7	S "HISTOCYTOLOGICAL PREPARATION TECHNIQUES"+NT/CT OR FIXATION? OR FIXATIVE? OR FORMALDEHYDE+NT/CT OR FORMALDEHYDE?
#8	S #6 AND #7
#9	S #6 AND (RECOMMEND? OR PREFERAB?)
#10	S #8 OR #9
#11	S (#10/HUMAN OR (#10 NOT ANIMALS/CT)) AND ENGLISH/LA AND (2020 -2023)/PY AND (20200101-20221130)/UP
#12	S #11 NOT (CASE REPORT?/DT OR CASE(W)REPORT?)

　CQ17

#1	S LUNG NEOPLASMS+NT/CT OR (LUNG OR PULMONARY)(3A)(NEOPLASM? OR ADENOCARCINOM? OR CARCINOM? OR CANCER? OR TUMOR? OR TUMOUR?)
#2	S BIOMARKERS, TUMOR+NT/CT OR BIOMARKER? OR MARKER?
#3	S EGFR OR ALK OR ROS1 OR ROS(W)1 OR PD(W)"#1" OR EPIDERM?(3A)GROWTH?(3A)FACTOR?(3A)RECEPTOR? OR ANAPLAST?(3A)LYMPHOM?(3A)KINASE? OR PROGRAM?(3A)DEATH(3A)LIGAND?(W)1
#4	S MOLECULAR DIAGNOSTIC TECHNIQUES+NT/CT OR MOLECUL?(3A)TEST?
#5	S #1 AND (#2 OR #3 OR #4)
#6	S (#5 NOT (LUNG NEOPLASMS+NT/CT(L)SC/CT OR NEOPLASM METASTASIS+NT/CT OR SECONDARY? OR METASTA?)) OR (#5 AND PRIMARY)
#7	S #6 AND (DI/CT OR DG/CT OR PA/CT OR CY/CT OR PATHOLOG? OR ?DIAGNOS? OR CYTOLOG?)
#8	S ?SPECIMEN? OR ?SAMPLE? OR CELL(W)BLOCK?
#9	S #7 AND #8
#10	S #2 AND #9
#11	S #10 AND (CY/CT OR ?CYTO?)
#12	S (#11/HUMAN OR (#11 NOT ANIMALS/CT)) AND ENGLISH/LA AND (2020-2023)/PY AND (20200101-20221130)/UP NOT EPUB?/FS
#13	S #12 NOT (CASE REPORT?/DT OR CASE(W)REPORT?)

　CQ18

#1	S LUNG NEOPLASMS+NT/CT OR (LUNG OR PULMONARY)(3A)(NEOPLASM? OR ADENOCARCINOM? OR CARCINOM? OR CANCER? OR TUMOR? OR TUMOUR?)
#2	S IMMUNOHISTOCHEMISTRY+NT/CT OR IMMUNOHISTOCHEMIS? OR IMMUN?(3A)(STAIN? OR TECHNIQ? OR TECHNIC?) OR IMMUNOCYTOCHEMISTR? OR IMMUNOSTAIN? OR IHC
#3	S #1 AND #2
#4	S (#3 NOT (LUNG NEOPLASMS+NT/CT(L)SC/CT OR NEOPLASM METASTASIS+NT/CT OR SECONDARY? OR METASTA?)) OR (#3 AND PRIMARY)
#5	S #3 AND #4
#6	S #5 AND (TYPE? OR SUBTYPE? OR DIFFEREN?)
#7	S #6 AND (DI/CT OR DG/CT OR CL/CT OR CLASSIF? OR ?DIAGNOS?)
#8	S #7 AND DIFFEREN? AND (METABOLI? OR HISTOLOG?)
#9	S (#8/HUMAN OR (#8 NOT ANIMALS/CT)) AND ENGLISH/LA AND (2020-2023)/PY AND (20200101-20221130)/UP
#10	S #9 NOT (CASE REPORT?/DT OR CASE(W)REPORT?)

　CQ19

#1	S LUNG NEOPLASMS+NT/CT OR (LUNG OR PULMONARY)(3A)(NEOPLASM? OR ADENOCARCINOM? OR CARCINOM? OR CANCER? OR TUMOR? OR TUMOUR?)
#2	S IMMUNOHISTOCHEMISTRY+NT/CT OR IMMUNOHISTOCHEMIS? OR IMMUN?(3A)(STAIN? OR TECHNIQ? OR TECHNIC?) OR IMMUNOCYTOCHEMISTR? OR IMMUNOSTAIN? OR IHC
#3	S #1 AND #2
#4	S #3 AND (NEOPLASM METASTASIS+NT/CT OR METASTA? OR SECONDARY? OR SC/CT)
#5	S #3 AND (METASTA?(5A)PRIMARY?)
#6	S (#4 OR #5) AND (DI/CT OR DG/CT OR CL/CT OR CLASSIF? OR ?DIAGNOS?)
#7	S (#6/HUMAN OR (#6 NOT ANIMALS/CT)) AND ENGLISH/LA AND (2020-2023)/PY AND (20200101-20221130)/UP
#8	S #7 NOT (CASE REPORT?/DT OR CASE(W)REPORT?)

　CQ20

#1	S LUNG DISEASES+NT/CT OR (LUNG OR PULMONARY)(3A)(NEOPLASM? OR ADENOCARCINOM? OR CARCINOM? OR CANCER? OR TUMOR? OR TUMOUR? OR DISEASE? OR LESION? OR NONCANCER? OR NONCARCINOM? OR NONTUMO?)
#2	S INTRAOPERAT?(3A)(?DIAGNOS? OR EXAMINAT? OR DETECT? OR CONSULTAT? OR ASSESS?) OR ((INTRAOPERATIVE PERIOD+NT/CT OR INTRAOPERAT?/TI) AND (CYTOLOGICAL TECHNIQUES+NT/CT OR CY/CT))
#3	S FROZEN SECTIONS+NT/CT OR FROZEN?(2A)SECTION?
#4	S #1 AND (#2 OR #3)
#5	S #4 AND (DI/CT OR DG/CT OR PA/CT OR ?DIAGNOS? OR PATHOLOG?)
#6	S (#5/HUMAN OR (#5 NOT ANIMALS/CT)) AND ENGLISH/LA AND (2020-2023)/PY AND (20200101-20221130)/UP
#7	S #6 NOT (CASE REPORT?/DT OR CASE(W)REPORT?)

　CQ21

#1	S LUNG NEOPLASMS+NT/CT OR (LUNG OR PULMONARY)(3A)(NEOPLASM? OR ADENOCARCINOM? OR CARCINOM? OR CANCER? OR TUMOR? OR TUMOUR?)
#2	S PLEUR?(3A)CYTOLOG?
#3	S (MALIGNAN? OR PLEUR? OR CYTOLOG?)(3A)(LAVAGE? OR CAVIT? OR EFFUS? OR CLEAN? OR DOUCH? OR IRRIGAT? OR PERFUS? OR SUPERFUS? OR WASH?) OR THERAPEUTIC IRRIGATION+NT/CT OR THERAPEUT?(3A)IRRIGAT?
#4	S #1 AND (#2 OR #3)
#5	S #4 AND (INTRAOPERAT? OR SURG? OR SURGICAL PROCEDURES, OPERATIVE+NT/CT OR INTRAOPERATIVE PERIOD+NT/CT)
#6	S #5 AND (DI/CT OR DG/CT OR PA/CT OR CY/CT OR CYTOLOG? OR PATHOLOG? OR CYTOLOGICAL TECHNIQUES+NT/CT)
#7	S (#6/HUMAN OR (#6 NOT ANIMALS/CT)) AND ENGLISH/LA AND (2020-2023)/PY AND (20200101-20221130)/UP

　CQ22

#1	S LUNG NEOPLASMS+NT/CT OR (LUNG OR PULMONARY)(3A)(NEOPLASM? OR ADENOCARCINOM? OR CARCINOM? OR CANCER? OR TUMOR? OR TUMOUR?)
#2	S NEOADJUVANT THERAPY+NT/CT OR NEOADJUVAN? OR PERIOPERATIVE PERIOD+NT/CT OR PERIOPERAT?
#3	S (PATHOLOGIC? OR HISTOLOGIC?)(3A)(RESPONS? OR EVALUAT? OR ASSESS?) OR RESPONSE(2W)(RATE OR RATES) OR PROGNOS?(3A)(EVALUAT? OR ASSESS?)
#4	S #1 AND #2 AND #3
#5	S *LUNG NEOPLASMS+NT/CT
#6	S #4 AND #5
#7	S #6 AND (LUNG OR PULMONARY)/TI AND (PATHOLOGIC? OR HISTOLOGIC? OR PROGNOS? OR PERIOPERAT? OR NEOADJUVAN? OR RESPONSE)/TI
#8	S #7 NOT (CASE REPORT?/DT OR CASE(W)REPORT?)
#9	S #8/HUMAN AND ENGLISH/LA AND (2004-2023)/PY AND (20040101-20221130)/UP

採択方法

• 各々のCQについてキーペーパーを委員会で選択し，原稿作成中に検索された2023年の文献も適宜追加した。

　病理・細胞診領域においては大多数の論文が後方視的な症例集積研究であることから必然的にエビデンスの質としては低くなるが，専門家が議論し，すでに実臨床でコンセンサスが十分あると考えられた事柄について検討することとした（expert consensus opinion）。そのため，その解釈にあたっては記載されている解説や投票結果を参考にされたい。また，進行期非小細胞肺癌症例においては組織・細胞診検体を用いた遺伝子検査が必須であり，その範囲は周術期まで広がろうとしている。このような状況においては，検体採取や標本作製に関わる臨床医・病理医・検査士はバイオマーカー検査を適切に行うことができるよう，検体の取り扱い，解析試料の提出には十分留意しなければならない。また，診断・検査にあたっては標準化された検索方法，記述方式を用いる必要があり，本項でも基本的事項は取り上げた。日本肺癌学会による「肺癌取扱い規約第8版補訂版」^1）に加え，その部分改訂版としてWeb上で公開されている「WHO 第５版に基づく胸部腫瘍組織分類」^2）や「原発性肺腫瘍における治療効果の病理学的判定基準」^3）のほか，各種バイオマーカー検査の手引き，日本病理学会の「ゲノム診療用病理組織検体取扱い規程」^4）も参照されたい。

　現在，必要とされているバイオマーカーは非小細胞肺癌においてはEGFR，ALK，ROS1，BRAF，MET，RET，KRAS，HER2/ERBB2の8つのドライバー遺伝子とPD-L1 IHC，さらに固形癌と考えた場合のNTRK融合遺伝子，MSI，TMBである。バイオマーカー検査において，これまで行われてきた単一遺伝子検査に加えて一度に複数の遺伝子異常が検出可能な次世代シーケンシング（NGS）検査（表1，2）やqPCR法（表1）によるマルチ遺伝子検査が使用されている。特に今後は検体，費用，時間の問題から，さらに数種類のドライバー遺伝子に対する分子標的薬が加わってくることが予想される^1）ため，初回治療導入前にマルチ遺伝子検査（表1）を用いて，複数のドライバー遺伝子を同時にかつ迅速に診断することが求められる．したがって，バイオマーカー診断を行うための組織検体にはマルチ遺伝子検査が実施可能であることが求められ，特にその量と質が重要となる（表1，2）。

　組織検体の組織量を十分確保するため，採取方法の改善改良は必須である。肺癌治療前または再発時に生検検体として提出されている検体採取法にはCTガイド下生検，気管支鏡生検，EBUS-GS生検，EBUS-TBNAが主としてあり，今後CryoProbe生検も加わるとみられる^2）。コア針生検検体がFNA検体よりもバイオマーカー検査において有意に高い成功率を示すことが報告されている^3）。

　組織検体の質について，特にDNAおよびRNAが分解や変性しないよう，採取された生検検体，手術検体に対してプレアナリシス段階における処理を十分に注意する^4）。特に術後補助療法の決定にEGFR遺伝子変異やPD-L1 IHCの結果が必要となったことから，外科医は手術検体の適正な取り扱いに留意し，術後補助療法を行う可能性があることを依頼書に記載しておくことが望ましい。

　手術検体に対する組織の取り扱い，固定方法については「肺癌取扱い規約第8版補訂版」に記載されている^5）。以下に検体の適切な処理について「ゲノム診療用病理組織検体取扱い規程」^6）を抜粋して記す。検体のプレアナリシス段階は固定前プロセス，固定プロセス，固定後プロセスの3つのステップがある。固定前プロセスは基本的には臨床医が担う過程であり，生検により採取された組織は，10％中性緩衝ホルマリンを用いて速やかに固定液に浸漬し固定を行い，手術検体は摘出後速やかに注入固定を行うか，直ちに4℃で保管し，遅くとも3時間以内に固定を行う。固定プロセスでは，10％中性緩衝ホルマリンを組織体積の10倍量用いて6～48時間固定を行う。なお，気管支腔内超音波断層法（EBUS）などを用いて生検採取される微小な組織検体や細胞検体では，より短い固定時間で処理が完了するため，業務上支障のない範囲で固定時間の短縮化（例えば6時間以上24時間以内）に努めることが望ましい。固定後プロセスでは，保管期間の長いFFPEブロックはDNAの品質劣化が起こりやすく，抽出方法に配慮する必要がある^7）。そのため，保管場所は多湿を避け冷暗所での保管が望ましい。

　組織診断は，治療前，すなわち，手術前または手術中の迅速組織診，薬物療法あるいは放射線療法開始前に診断を行うことが原則である。組織診断を行うにはホルマリン固定パラフィン包埋（FFPE）組織検体からHE染色を作製・検鏡し，必要に応じて組織型を鑑別するための免疫染色1～4枚（4 μm厚）追加するが最小限とする。次に，FFPEブロックから未染色薄切切片を各バイオマーカー検査において規定されている必要枚数を作製して提出する。まず，FFPE組織検体ブロックの選択を組織診断時に作製されたHE染色標本の観察や病理診断報告書の記載などに基づき，原則病理医が選択する。このとき出血や壊死，炎症細胞などの非腫瘍細胞が多いブロックの使用は可能なかぎり避ける。手術検体については特に注意が必要であり，マクロダイセクションが必要となる場合もある。続いてバイオマーカー診断用にマルチ遺伝子検査あるいは各シングル検査において規定されている必要枚数の未染色標本を作製し，組織量や腫瘍細胞含有率が基準に達しているか確認する。そのためには，未染標本作製時にHE染色標本を作製して評価することが必要である。微小検体の再作製時には特に注意を要する。Oncomine Dx Target Test マルチ（Oncomine DxTTマルチ）解析成功のための組織量（組織面積）の目安として，4 mm²以上^8）と報告されている。1 mm²で十分とする報告^9）もあるが，より多くの薄切枚数が必要となることに注意が必要である。腫瘍細胞含有率が規定量に及ばない場合は，原則病理医が標本上にマーキングし，マクロダイセクションの範囲を決める。検査センターによってはマクロダイセクションに関する規定があるのでそれに従う。これらの情報を診断書にあらかじめ記載しておくことも有効である。

　なお，FFPE検体を用いる場合，採取した検体のすべてが使用できるとは限らない。パラフィンブロックから検体を薄切する際には検体を覆っているパラフィンを削る作業が必ず入るため，その際に数μm厚の組織は必ず失われる。よって，特に腫瘍細胞量が少ない検体は，病理診断時にバイオマーカーの実施が予想される際に，あらかじめバイオマーカー検査用未染色標本を作製しておくことも有用である。また，気管支鏡生検のような小検体が複数ある場合は，小検体1個につき1ブロックを作製したり^10），小検体2～3個毎に小分けしてブロックを作製すると，腫瘍組織の消耗を防ぐことができる。このように小検体の場合はパラフィンブロックや未染標本の作製時のマネジメントにより検体の有効利用が可能となるので臨床医は遺伝子検査を中心としたバイオマーカー診断を行うのであれば依頼書にその旨記載しておくことが望ましい。通常，マルチ遺伝子検査を用いる場合5 μm厚×10枚以上とPD-L1検査分の検体が必要となる。検査方法によるがいずれも腫瘍細胞量としては20～30％以上，PD-L1検査であれば腫瘍細胞100個以上，ALK FISH，MMR IHCであれば腫瘍細胞数最低50個以上が必要である（表3）。

　PD-L1検査についてはホルマリンによる抗原のマスキング等の影響が起こらないよう過固定に注意する必要がある。PD-L1の評価については，細胞診検体ではアルコール固定が問題になるとする報告^11）とならないとする報告^12）13）がみられるが，後者で高いconcordanceがみられているものの^12）日本の規定ではホルマリン固定したものを用いることになっている。PD-L1染色を評価する場合，挫滅している腫瘍細胞は評価しない。EBUS-TBNA検体のほうが気管支鏡下生検より腫瘍細胞の挫滅が少ないとの報告もある^14）。さらに腫瘍におけるPD-L1発現の腫瘍内多様性も懸念されているが，手術検体と生検検体で差はないという報告もされている^15）16）。未染標本の保管時間の経過とともにPD-L1発現率の低下が認められるため，染色はすぐに行うことが望ましい^17）。また，CryoProbe生検検体でPD-L1検査を含むある種の腫瘍マーカーは病理診断に使用できる^18）。

　今後，治療標的対象となる遺伝子異常は増加してくること，さらには再生検を減らすこと，あるいは，臨床研究への登録数を拡大することも含めて考えると，各施設でNGS検査が簡便に依頼できる環境を整備することが推奨されている^{19）～22）}。ただし，本邦においてEGFR遺伝子変異頻度が高いことを鑑みるとある種の条件下（早急な結果を望む，解析不能であった場合に再検査ができない，など）では単一遺伝子検査を行わざるを得ない場合がある（日本肺癌学会「肺癌患者における次世代シークエンサーを用いた遺伝子パネル検査の手引き」^23）を参照）。

　以上より，適切な標本とは，規定通りに固定され，腫瘍細胞を含む組織量と腫瘍細胞含有率が十分で，かつ腫瘍細胞が挫滅していない検体を用い，古い検体を用いる際は保存状態を確認したことと定義したうえで，肺癌の組織診断およびバイオマーカー診断を行うためには，適切な標本を用いることを推奨する。エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　原発性肺癌患者のバイオマーカー検索には，生検検体などの組織検体の他，気管支洗浄液，気管支擦過材料，穿刺吸引材料，体腔液などの細胞診検体が用いられる。細胞診標本は，多くの場合，アルコール固定塗抹標本（以下塗抹標本）やセルブロック標本として作製されるが，いずれもEGFR遺伝子検査においてホルマリン固定・パラフィン包埋（FFPE）組織標本と同等の検出率を示すことが報告されている^{24）～28）}。

　セルブロック標本は，検体の保存性に優れ，繰り返し標本を作製できることや，FFPE組織標本と同様のプロトコールでの検査が可能である利点があることから，バイオマーカー検索に適している^{21）25）～30）}。特にALK遺伝子検査に用いられるIHC法，FISH法は，現在本邦の検査会社で施行可能な検査はいずれもFFPE組織標本用に最適化されたプロトコールを用いていることから，セルブロック標本の作製が推奨される。

　PD-L1 IHC検査においても，細胞診検体でのPD-L1発現は，塗抹標本，セルブロック標本のいずれもFFPE組織検体での評価と高い一致率を示すとの報告があり^{27）31）～33）}，PD-L1スコアと免疫チェックポイント阻害薬の治療効果の相関も同等とする報告もある^32）。しかし，細胞診検体では組織検体よりPD-L1スコアが低く，また異なる部位（原発巣と胸水など）から採取された検体ではPD-L1スコアの一致率が低くなるとする報告^34）や，細胞診検体での評価は組織検体での評価より観察者間変動が大きいとする報告^35）もあるため，可能なかぎり原発巣からの生検組織を用いることが望ましい。

　塗抹標本は，腫瘍細胞の確認が容易に行えることに加えて，FFPE組織標本やセルブロック標本の際のようなホルマリン固定を行わないため核酸の質が保持されやすい利点があり，PCRベースの遺伝子検査やNGS検査において有効に利用できる^{21）24）25）27）28）30）36）～38）}。バイオマーカー検査に関する大規模なシステマティックレビューにおいても，塗抹標本はセルブロック標本と同等の位置付けがなされ，いずれの細胞診検体もバイオマーカー検査に使用することが可能である^21）28）。NGSを用いた遺伝子パネル検査においてもFFPE標本であれば，セルブロック検体を用いることができるが，解析に適しているかどうかについては腫瘍細胞含有率および標本組織量によって決定される^{23）27）28）}。しかし，悪性胸水などのセルブロック標本では，多数の炎症細胞やマクロファージが混在することも多く，マイクロダイセクションもできないため，適切な腫瘍細胞含有率の担保が困難なことがある。

　十分な深度でシーケンス解析することを特徴とし，FFPE検体だけではなく細胞診検体でも検出が可能な「肺がん コンパクトパネル^Ⓡ Dx マルチコンパニオン診断システム」が2023年に新たに発売されている。進行肺癌の治療方針決定のためのバイオマーカー検索では，複数のバイオマーカー検査が必要であり，限られた検体を有効利用することが求められる。採取された生検検体が少量，あるいは採取検体が細胞検体のみの場合もあることから，前述の細胞診検体の特性を踏まえたうえで，細胞診検体をバイオマーカー検索に活用することが必要である。日本臨床細胞学会による，細胞診における検体や抽出法による核酸品質についての比較が，「がんゲノム診療における細胞検体の取扱い指針」^39）として発表されている。

　以上より，原発性肺癌におけるバイオマーカー検索に適した検体として，細胞診検体を使用することを提案する。エビデンスの強さはD，また総合的評価では行うことを弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　肺癌患者のおよそ2/3を占める進行癌の治療方針にあたっては，「Ⅱ．非小細胞肺癌，7．Ⅳ期非小細胞肺癌，総論．Ⅳ期非小細胞肺癌における薬物療法の意義」に示されるようにサブグループ決定に扁平上皮癌と非扁平上皮癌とに分けてバイオマーカー検索が勧められている他，薬剤療法（ペメトレキセド，ベバシズマブ）および免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブ，アテゾリズマブ）では組織型による使い分けがなされている。そのため，組織型は治療方針の決定に重要な意味をもつ^{40）～42）}。

　組織型の決定はこれまで病理形態学的になされてきたが，明瞭な分化傾向を示さない低分化癌，大細胞癌においても免疫染色によって分けられた生物学的組織型が，分化癌における遺伝子変異の傾向をよく反映することが多数の比較試験によって報告されている^{43）～45）}。特に腺癌のマーカーとしてTTF-1および扁平上皮癌のマーカーであるp40は最も組織型をよく分別し，鑑別に有用であることが報告されている^43）46）。扁平上皮癌のマーカーとしては，より早く開発されたp63の報告も多いが，腺癌の一部にも反応することが知られており，現在はp40が推奨されている^47）。TTF-1とp40をNapsin A，CK5/6と併用することで鑑別の感度が上がることも報告されている一方で，バイオマーカー検査のための未染標本を残しておくことも推奨されているため，腺癌と扁平上皮癌の鑑別に用いるマーカーの数は採取された組織量などを考慮して判断する必要がある。最近TTF-1，Napsin A，p40，CK5/6の4つのマーカーを用いたマルチプレックス免疫染色法についても報告されているが^48），多施設での検証を待つ必要がある。

　生検後と切除検体での免疫染色結果の相関は，p40，p63では高いが，TTF-1, Napsin Aでは中等度であり^46）49），生検での評価には限界もある。手術が予定されている症例における生検時の免疫染色は必須ではないが，原発性肺癌と考えられる場合でも，治療方針の決定に必要とされる場合は推奨される。また，手術検体においても組織型の同定が難しい充実性増殖からなる低分化癌などの場合は免疫染色が推奨される。

　肺の神経内分泌腫瘍（カルチノイド，小細胞癌，大細胞神経内分泌癌）の病理診断では，現在，腫瘍細胞の神経内分泌分化を確認するため，chromogranin A，synaptophysinおよびCD56の3つの抗体が用いられている。近年，新たな神経内分泌マーカーとしてinsulinoma-associated protein 1（INSM1）の有用性が報告されている^{50）～52）}。肺原発の良性腫瘍である線毛性粘液結節乳頭状腫瘍/細気管支腺腫では，TTF-1，p40，CK5/6，BRAF V600Eの染色パターンが特徴的で，鑑別に有用である^53）。NUT癌や胸部SMARCA4欠失腫瘍などは，それぞれ抗NUT抗体や抗SMARCA4/BRG1抗体の免疫染色により診断を確定し得るが，非小細胞肺癌の一部（4％）もSMARCA4/BRG1の発現消失を示す点に注意を要する^54）。免疫染色を実施する場合には精度管理体制の整備，遺伝子検査などの併用も必要である。

　以上より，原発性肺癌の組織型診断に，形態学的評価もしくは組織型同定が困難，あるいは分化傾向の不明瞭な非小細胞癌は免疫染色を推奨する。エビデンスの強さはD，また総合的評価では強く推奨（１で推奨）と判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　肺は転移の多い臓器であり，原発性と転移性の鑑別は治療方針決定に重要な情報である。肺に転移をきたしやすい癌として大腸癌，乳癌が挙げられるが，その他あらゆる臓器の悪性腫瘍が鑑別の対象として挙げられる^55）。それら転移性腫瘍との鑑別には，病歴聴取，既往腫瘍組織との比較検討に加え，複数の組織型および臓器特異的マーカーを用いる免疫染色の有用性が報告されている。

　免疫染色は有力な補助診断手法である一方で，いずれの抗体も感度，特異度で完璧なマーカーはないため，病歴，画像所見，組織型を合わせて総合的に判断する必要がある。

　組織型の決定に関する事項はCQ18を参照のこと。

　原発巣と転移巣で組織型が異なる場合は，一般的には別の腫瘍として取り扱われるが，治療経過中に形質転化をきたす例も知られているので注意が必要である（例えば，ドライバー遺伝子変異/転座陽性肺癌における腺癌から小細胞癌への形質転化など）^{56）～60）}。昨今の遺伝子パネル検査用の検体確保の観点などからは，臨床的，形態学的に転移性腫瘍として矛盾しない場合は，免疫染色による確定の必要性は必ずしも高くなく，鑑別が困難な場合に免疫染色を行うことを推奨する。

1）腺癌の場合

　転移の可能性のある場合，CK7，CK20の染色性で，ある程度の見当を付けることができる^56）58）。形態学的特徴によりある程度の鑑別は可能であるが，大腸癌ではCDX2，villin，SATB2，β-catenin，乳癌ではGATA3，ER，GCDFP15，Mammaglobin^61），甲状腺癌ではthyroglobulin，PAX8，子宮体癌や卵巣癌ではPAX8，WT-1，CA125，ER，前立腺癌ではNKX3.1，PSA，ARなどの免疫染色について，それぞれ臓器特異的マーカーとしての有用性が報告されている。しかし，限界もあるので注意が必要である^{56）58）62）～67）}。腸型肺腺癌と転移性大腸癌との鑑別には前者ではCK7，TTF-1が陽性，後者ではCDX2，SATB2，β-catenin（核），cadherin 17が陽性になることが多く，これらの組合せが有用との報告もあるが，これについても限界があるので，臨床所見を重視し，組織所見と合わせ総合的に判断すべきである^{65）68）～70）}。

　乳癌，甲状腺癌などでは晩期再発例があり，病歴とともに免疫染色は有力な補助診断法である。

　TTF-1は肺腺癌で特異性の高いマーカーではあるが，クローンにより感度，特異度が異なること，他臓器の腺癌でも陽性となること^71）72）に注意が必要である^73）（CQ18）。Napsin Aは肺腺癌で特異性が高いが^58）72），感度はやや低く，また腎細胞癌，卵巣明細胞癌，甲状腺癌^74）にも陽性になるなど，注意が必要である^{63）72）75）～77）}。HNF4αは，肺の浸潤性粘液性腺癌で高率に陽性となるが，消化管，膵臓，肝臓，胆道の腺癌でも陽性となるため臓器特異性は低い^{56）78）79）}。

2）扁平上皮癌の場合

　扁平上皮癌に関しては，臓器特異的マーカーはなく，転移か原発かの鑑別に有用な指標は少ない^80）。子宮頸部扁平上皮癌および頭頸部癌の一部ではHPV感染が関与していることから，HPV感染の代替指標としてのp16 INK4aの発現異常が補助的に用いられることがある。ただし，稀に肺扁平上皮癌でもp16 INK4aが過剰発現することもある^81）82）。胸腺癌の場合は，CD5，CD117（c-KIT）が有用であるが，頻度は低いものの肺扁平上皮癌でも陽性となる。

3）神経内分泌腫瘍（カルチノイド/小細胞癌/大細胞神経内分泌癌）の場合

　肺の神経内分泌腫瘍との鑑別として，リンパ腫（CD45/LCA，CD3，CD20など），小円形細胞肉腫などは重要である。小円形細胞腫瘍では，検体採取による挫滅の影響が大きく，形態学的観察が困難な場合が多いことと，各腫瘍での治療方針が大きく異なるため，腫瘍特異的マーカーを用いることが強く推奨される。他臓器の神経内分泌腫瘍，特に膵・消化管の神経内分泌腫瘍との鑑別に関しては，CDX2，TTF-1など複数の抗体を組み合わせて鑑別を行うアルゴリズムも提唱されており参考となるが，完全ではない^{83）～85）}。

4）組織型が不明確な場合

　低分化癌や採取量が少ない場合，TTF-1，p40で組織型を推定するとともに，いずれも陰性の場合は，中皮腫（Calretinin，D2-40，WT-1），尿路上皮癌（GATA3，Uroplakin-Ⅲ，Uroplakin-Ⅱ），腎細胞癌（PAX2，PAX8，CD10，RCC），肝細胞癌（AFP，Glypican3，Hep-par-1，Arginase-1，CD10），胚細胞腫瘍（SALL4，OCT4，Glypican3），メラノーマ（S100，Melan A，HMB45，SOX10），NUT癌（NUT）^86），SMARCA4欠損腫瘍（SMARCA4/BRG1）^87）88），SMARCB1欠損腫瘍（INI1/BAF47）^89）などの可能性を考慮して検索してもよい^{55）56）58）}。

5）肉腫あるいは肉腫様腫瘍の場合

　軟部腫瘍の肺転移の他に，肉腫様癌，中皮腫を鑑別する必要がある^90）（第2部．悪性胸膜中皮腫診療ガイドライン，Ⅰ．診断，CQ10を参照）。軟部腫瘍の鑑別は多岐にわたるが，組織型特異的マーカーの有用性が高いため，適切に用いると効果的である。

　以上より，臨床的，形態学的に転移性の可能性があり，形態学的に鑑別が困難な場合は免疫染色を行うことを推奨する。エビデンスの強さはD，また総合的評価では行うことを強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　主病変の診断が術前に得られておらず，手術方針の決定に診断が必要である場合，術中迅速診断を依頼することができる。主病変に対する迅速診断の正診率は一般に高く，良悪性の判定，癌か肉芽腫かといった大まかな区別も含めるなら，永久標本との不一致率は1～3％程度と低く，判定保留率は3～5％程度とする報告が複数ある^{91）～93）}。しかしながら，永久標本における診断と迅速診断との不一致が低率ながらも存在することには十分留意すべきである。また，迅速診断の正診率には腫瘍の種類や大きさなども影響し，例えばカルチノイド^94），硬化性肺胞上皮腫^95），線毛性粘液結節性乳頭状腫瘍（細気管支腺腫）^53）における正診率はやや低く，また1cm以下の主病変に対する迅速診断での正診率は1cmを超える病変のものより低いとするデータがある^{92）96）97）}。さらに，永久標本での診断と同様の詳細な予後予測因子の判定を迅速診断に期待するのは難しい。例えば，腺癌における浸潤の有無や浸潤の範囲については，正診率が低い傾向があり^{98）～106）}，非浸潤性腺癌や微少浸潤腺癌の診断を術中迅速で正確に行うことは容易でない。さらに，腺癌の分類に用いられる優勢浸潤パターンやいわゆるSTASの有無についても，迅速と永久標本での評価不一致が多く報告されているが^{104）107）～114）}，改善に向けた取り組みがいくつか報告されている。なお，迅速診断検体採取においては胸膜との関係などに留意しpT評価に支障をきたさない採取を心がける。また迅速検査として感染症が特に疑われる場合には安全キャビネット内で曝露を減らすなどの工夫をする。特に，細胞診のみで判断する場合には正診率は完全ではないことから注意を要する^115）。

　以上より，エビデンスの強さはD，また総合的評価では行うことを強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　肺癌取扱い規約第8版では，胸水細胞診（E）で陽性例はpM1aに相当する。一方，術中の胸腔内洗浄細胞診（pleural lavage cytology；PLC）は，非小細胞肺癌の術中肺切除とリンパ節郭清前の開胸時（PLC-pre）や肺切除後の閉胸時（PLC-post）に行われている^{116）～129）}。PLC検査は術中に生理食塩水を胸腔内に注入して回収する安全な検査である。また，PLC時の胸腔内を洗浄する生理食塩水の量は，20mL，50mL，100mL，200mL，500mL，1,000mLと様々な報告がある^{116）～121）123）～125）127）～129）}。このPLC検査は悪性胸水や胸膜播種には至らないpM1aの前段階の状態を把握できる検査であり，R1（cy＋）として患者の予後に大きな影響を及ぼす。

　実際に術中非小細胞肺癌の肺切除後に行われるPLC-postの陽性率は，2.5～13.1％^{116）～121）123）125）127）129）}，肺切除前に行われるPLC-preの陽性率は，1.5～5.3％^{120）121）123）124）127）～129）}であり，PLC-postの陽性率はPLC-preと比較して若干高い傾向が認められる。

　予後に関してPLC-postの検討では，PLC-post陽性群では5年生存率21.4～43.0％に対し，PLC-post陰性群では58.3～71.1％で，PLC-post陽性群は陰性群と比較して有意に予後不良と報告され^{116）119）120）123）127）}，多変量解析でも独立した予後不良因子である^{116）～120）123）127）}。10年生存率でも，PLC-post陽性群は25％に対し，PLC-post陰性群が58％であり，同様にPLC-post陽性群は予後不良である^119）。この中でも，特にⅠ期の5年生存率は，PLC-post陽性群が43～60％であるのに対し，PLC-post陰性群は81～90％^{116）121）127）}と有意に予後不良であるが，一方でⅡ-Ⅳ期では予後に関係しないことも報告されている^118）119）。PLC-preの検討でも5年生存率は，PLC-pre陽性群で37～44.1％と陰性群と比較して予後不良であるが^{120）123）127）128）}，PLC-preは多変量解析にて有意な予後不良因子にならないという報告もある^{127）～129）}。また，PLC全体の検討では，PLC陽性群の5年生存率が31～44.5％であるのに比し，PLC陰性群は72.8％であり，PLC陽性群は予後不良である^122）126）。また，術中PLCを実施した4,171例の検討では5.2％が陽性^126），8,763例や1,705例のメタアナリシスの解析ではそれぞれ5.8％や3.5%が陽性^122）130）と陽性率が類似した結果も報告されている。

　PLC-post陽性例は，腺癌^{116）117）119）125）}，病期^{116）117）119）120）125）127）}，リンパ管・血管侵襲^{116）118）～120）123）127）129）}，血清CEA^116）123），男性^116），胸膜浸潤^{116）117）119）120）123）125）127）129）}，腫瘍径^{119）123）129）}，リンパ節転移^{116）119）123）127）129）}，年齢^120）123）と相関関係が認められる。一方で，扁平上皮癌との相関はなく^119），上皮内腺癌（AIS）や微少浸潤性腺癌（MIA）では全例PLCが陰性である^125）。PLC-pre陽性例は，年齢^122），喫煙歴^122），血清CEA^122），腺癌^124），病期^124）127），腫瘍径^{122）124）129）}，リンパ節転移^{122）124）127）～129）}，胸膜浸潤^{122）124）127）～129）}，リンパ管・血管侵襲^129）と相関を認める。また，PLC陽性例では，年齢^122）126），男性^122）126），腫瘍径^122）126），リンパ節転移^122）126），遠隔転移^122）126），胸膜浸潤^122）126），腺癌^126），病期^121）126）と相関しており，腺癌では乳頭状腺癌，微小乳頭状集塊が多いと報告されている^121）127）。

　PLC-post陽性例の再発様式は，局所再発より転移性再発が多いという報告^116），胸膜再発率や遠隔転移での再発率が高いという報告^120）がある。PLC陽性例も同様に遠隔転移で再発する^121）。また，PLC-post陽性例は，悪性胸水陽性例と比較して予後が良いが，その大部分は5年以内に再発することが報告されている^123）。そのため，PLC陽性は，悪性胸水の前段階と考えられる^123）。

　以上より，予後推定の観点から，PLC検査を行うことを提案する。エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うことを弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　抗がん剤に対する腫瘍の客観的な縮小効果を定義する試みが開始されたのは 1960 年代初期のことであり，1970 年代後期に，UICCとWHOにより，腫瘍縮小効果（objective tumor response）の定義が広く普及し，1994 年にはRECISTが提案され，現在広く用いられている。RECISTは放射線画像における縮小効果を評価するが，術前化学療法の効果を記載する病理基準も英語文献としては1997年のJunkerらの報告に始まった。本邦では1967 年に大星，下里らにより提唱された組織学的効果判定基準が多くの癌取扱い規約で採用され，肺癌においてもこの基準が踏襲され用いられてきた。

　一方で，免疫チェックポイント阻害薬^131）や分子標的薬^{132）～135）}など治療効果が期待できる薬剤を術前治療にも用いる試みが進められている。術前治療の問題点の1つとして，病期が比較的早期に属する腫瘍が多いことから，絶対的な評価となる全生存率の統計学的解析には時間がかかることが挙げられる。2020年，米国FDAは高リスクの早期乳癌に対するネオアジュバント治療において，病理学的完全寛解（pCR）をエンドポイントとした早期承認に関する業界向けガイダンスを発表した。この中ではpCRの定義について説明されているほか，臨床的有用性を検証するための試験デザインに関するガイダンスを提供している。肺癌でも同様の基準を作るべく2022年にはFDA主催での検討会が開かれ，その概要が報告されている^136）。この内容に基づき，世界肺癌学会（IASLC）は病理学的評価判定の標準化についての統一的な基準を策定し，組織標本の作製法について詳細な解説を提供している^137）。同時に，腫瘍床における残存生存腫瘍（RVT）の割合が10%以下の場合と定義されるMPR，あるいは残存腫瘍が認められないpCR達成が，良好な予後予測指標となり得るという後ろ向き研究の報告が相次ぐとともに^{138）～141）} ，MPRやpCRといった判定基準は臨床第Ⅱ相，第Ⅲ相治験で用いられ，術前治療の有用性が報告されている^{131）142）～144）}。このうち第Ⅲ相試験であるCheckMate816試験^131）ではEFSおよびpCRが，３つの第Ⅱ相試験ではMPRが主要評価項目として用いられ，いずれも評価群での優位性が示されている。しかしながら，その評価方法としてはCheckMate816試験ではCottrellらのirPRC^131）が，LCMC3 試験^131），CONCERT試験^143），NEOSTAR試験^143）では Pataerらの方法が主として用いられていた。これらの臨床試験はIASLCの評価基準が発表される前にプロトコールが作成され，現在試行中の試験の多くはIASLCもしくはirPRCのいずれかの基準に集約されつつある（NCT04351555，NCT02994576，NCT03838159）。

　このような背景になった病理学的治療効果の評価方法として表4に示す基準が知られている^{137）139）145）～148）}。

　日本肺癌学会病理委員会は，これまでのレジストリデータとの整合性が取れるEf分類を基盤とし，IASLCによる評価基準を取り入れた「原発性肺腫瘍の治療効果の組織学的判定基準」に基づく記載方法を2023年に発表し，肺癌取扱い規約の部分改定としている^149）。この基準を用いることで本邦の過去のデータおよび国際比較いずれにも対応することができる点で，日本肺癌学会はこの基準での評価を推奨している。

　以上より，術前治療においては統一した基準による評価を提案する。エビデンスの強さはC，また総合的評価では強く推奨が57%を占めたものの，弱く推奨とする意見も40%を占め，合意には達しなかった。しかしながら，方向性は同じであり，過半数の委員は強く推奨しているとしていることから少なくとも弱く推奨可能と判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。