文献検索期間

• 2004年12月1日から2018年12月31日

文献検索方法

• キーワード：lung cancer, radiation, linear accelerator, simulator, dose volume histogram, lung density correction, quality control
• 委員がPubMedを用いて検索し，2014年版からは順次，医学図書館協会の協力を得てより詳細な検索を行い，各CQにおいて採用を検討した。

採択方法

• 文献はメタアナリシス，第Ⅲ相試験，ランダム化比較第Ⅱ相試験を中心に抽出し，総説もしくは検索時点で日本における未承認薬を用いた試験は除外した。なお，治療リスクに関する重要な文献，論文化されていない重要な学会報告は上記以外でも採用した。
• これ以前の文献でも，今回の改訂に際し重要と考えられたものについては採用としている。

　肺癌における放射線治療の役割は根治目的胸部放射線療法，術前術後照射，再発転移に対する緩和照射等多岐にわたる。いずれの場合にも，放射線治療の精度・品質管理が重要であることはいうまでもなく，特に近年発展している強度変調放射線治療（intensity modulated radiotherapy；IMRT）や定位放射線治療（stereotactic radiotherapy；SRT）等の高精度治療においては，その重要性が増している。また特に肺においては呼吸性の動きがあることから，その対策も必要である。本項において記載している放射線治療装置，治療計画法，品質管理については，放射線治療を施行するうえで基本となる事項であり，ランダム化比較試験等の結果によってその重要性が変化する性質のものでもなく，推奨度を付与するべきものではない。よって，各推奨文における推奨の強さや引用文献のエビデンスの強さは記載しないこととした。また，今回の改訂より，GRADE方式を採用し，CQ形式で表示のうえで推奨文を記載するとともに，呼吸移動対策についての推奨文とその解説を追加した。以下各CQを要約する。

CQ23．肺癌に対する放射線治療において，適切な放射線治療装置・治療計画法は何か？

　直線加速器による6～10 MV X線を用い，CTシミュレーションによる3次元治療計画を不均質補正を用いて行い，必要に応じて適切な呼吸性移動対策も行う。

CQ24．放射線治療の品質管理は勧められるか？

　放射線治療の品質が治療成績と相関する報告があり，安全面からも照射野設定・線量計算などの品質管理を適切に行うよう勧められる。

• a．肺癌の胸部放射線治療では直線加速器による高エネルギーX線が用いられるが，エネルギーが低いと照射範囲内の線量不均一性が高度となり，逆にエネルギーが高すぎても標的辺縁ではビルドアップ効果により線量の低下を招く^1）～4）。このようにX線の物理的特性から至適エネルギーとして6～10 MV X線の使用が推奨される。ただし，定位放射線照射の場合には4～6 MV X線が望ましい。

• b．3次元治療計画により，ターゲットの線量を低下させることなく正常肺と心臓の平均線量を有意に減少できることが示されている^5）～7）。また，放射線治療単独例に対し，肺のDVHと放射線肺臓炎の関係について検討され，Grade 2（RTOGの基準）以上の放射線肺臓炎の発症リスクを低下させるには，V₂₀が40％を超えないようにすることが重要であると報告されている^8）。また，化学療法併用例では，V₂₀が25～30％以下で放射線肺臓炎の発症リスクが低いと報告されている^9）。さらに，全肺のV₂₀だけではなくV₅やMLDなどのパラメーターと放射線肺臓炎の発生との相関についても報告されている^{10）～12）}。根治目的の同時化学放射線療法の場合は，軽症の放射線肺臓炎発症は許容し重症肺炎の発症を軽減するためにV₂₀≦35％を目標とする場合が多い。その他，放射線食道炎と関連する食道のパラメーター^13）14），心毒性と相関する心臓のパラメーター^15）などについても報告され，リスク評価における有用性が示唆されており，放射線治療計画には，CTシミュレーションによる3次元治療計画において，DVHによる標的体積および正常組織の線量評価^16）を行うよう勧められる。近年，強度変調放射線治療（intensity modulated radiotherapy : IMRT）も有力な治療として注目されている。IMRTは腫瘍やリスク臓器の形状に合わせた複雑な線量分布を作成できる高精度治療である。しかしその分布を実現するためには呼吸性移動対策が重要であり，また標的体積の周囲に低線量域が広がることで副作用がより多く出現する懸念がある。米国での局所進行肺癌に対する線量増加第Ⅲ相試験の二次解析においては，IMRT治療症例で3次元放射線治療よりも放射線肺臓炎の発症率が低かったと報告されている^17）。しかしこれ以外に十分解析された報告は乏しく，さらに本邦においてはまだ施行率は低いため，慎重な導入が必要である。

• c．ファントムを用いた線量測定実験で，肺内孤立性腫瘍を10 MV X線で照射した場合，不均質補正なしでは，線量は10～20％の過線量となる。一方，不均質補正を行うと線量計算アルゴリズムによって8～18％の線量不足となる^18）。臨床例での検討では，不均質補正を行わないと5～28％の過線量となると報告されている^{18）～20）}。また，肺野型腫瘍に対してはエネルギーの低いX線を用いたほうが良好な線量分布を得られると報告されている^21）。計算アルゴリズム精度も向上しており，実地医療において不均質補正を行うよう勧められる。

• d．肺腫瘍には呼吸性移動があるため，それを個別に評価せずに治療計画を行うと腫瘍に対する線量不足や正常組織に対する不要な線量増加をきたすおそれがある。4D-CTにより呼吸性移動を加味し特定の位相での同期治療を行った治療計画のほうが一律なマージン設定と比較し標的体積の減少と正常組織への有意な線量低下が得られたという報告^22）や，非ランダム化前向き比較試験において息止めや呼吸性移動対策を行ったほうが有意に肺障害・食道炎が少なかったという報告^23）がある。呼吸性移動対策法としては透視確認・4D-CT等の画像確認，息止め，腹部圧迫，追尾，同期など種々の方法が開発されており^24），日本のガイドラインも発刊されている^25）。各施設において可能な方法で呼吸性移動を確認し，移動量が大きい場合には呼吸性移動対策を行うことを推奨する。

　放射線療法では，品質管理は重要である。小細胞肺癌を対象にしたランダム化比較試験においてプロトコール違反症例の生存率は有意に不良であった^26）。非小細胞肺癌を対象とした化学放射線療法のランダム化比較試験ではプロトコール違反が20％程度起こっており，品質管理モニターの必要性が示されている^27）。同様の報告は他のグループからもなされ^28）29），最近の放射線治療品質管理を全例に行った肺癌臨床試験においてもプロトコール違反の多い施設で成績不良であった^30）。

　一般臨床においても2000年前後に不十分な品質管理に起因する過剰照射や過少照射の報告が相次ぎ，品質管理の重要性が再認識された。したがって，肺癌におけるすべての放射線療法では，照射野設定，線量計算などの品質管理を適切に行うよう勧められる。