文献検索期間

• 2000年1月1日から2017年12月31日

文献検索方法

• キーワード：気管支鏡（bronchoscopy, transbronchal biopsy, lung cancer），経皮針生検（percutaneous, transthoracic needle biopsy, lung cancer），外科的肺生検（thoracoscopy, pleuroscopy, biopsy, lung cancer）
• 委員がPubMedを用いて検索し，2014年版からは順次，医学図書館協会の協力を得てより詳細な検索を行い，各CQにおいて採用を検討した。

採択方法

• 文献はメタアナリシス，システマティックレビュー，ガイドライン，ランダム化比較試験，臨床試験から抽出した。
• 選ばれた文献の抄録をレビューし総説と原著論文を分離し，まず原著論文のみを選択した。原著論文からエビデンスの質の高いものを最初に採用した。
• 確定診断領域の文献では通常の基準によるエビデンスの質の高いものは極めて少数であった。したがって，分析疫学的研究やケースシリーズで症例数の多い論文を次に採用した。
• 臨床的疑問点によっては，症例数が少なくても採用した。病期診断に関する論文は除いた。
• 2016年版で採用し，今回も必要と判断したものは引き続き採用した。

　中心型肺癌に対する気管支鏡の診断感度は88％で，鉗子生検の感度は74％，洗浄細胞診，ブラシ細胞診の感度は48％，59％と報告されている^1）。非侵襲的検査としては喀痰細胞診があるが，細胞診陽性であっても病変部位の確認や進展度の評価，各種遺伝子変異検索などのための組織診断が必要であるため，気管支鏡検査は推奨される。一方，2010年に日本呼吸器内視鏡学会認定および関連施設で，すべての疾患に診断的に行われた気管支鏡件数は103,978件で，そのうち中枢気道病変に対する気管支鏡検査は24,283件で合併症の頻度は1.32％（出血0.89％）であった^2）。

　以上より，エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うことを強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

• a．肺癌診断の内視鏡診断に以下の技術，手技が導入されている。自家蛍光観察は，白色光観察と比較し，前浸潤性病変（扁平上皮異形成，上皮内癌）に対する検出感度が上昇すると報告されている。白色光観察と自家蛍光観察との比較のメタアナリシスでは，前浸潤性病変（扁平上皮異形成，上皮内癌）に対する検出感度がそれぞれ50％と88％で，自家蛍光観察により検出感度が上昇すると報告されている^3）。一方，自家蛍光観察の特異度は，白色光単独に比べて低く，メタアナリシスではそれぞれ83％，50％と報告されている。また白色光と，自家蛍光内視鏡併用に関するメタアナリシスでは白色光観察の感度が46％に対して，自家蛍光観察併用の感度は85％である。一方，自家蛍光観察併用の特異度は，白色光単独に比べて低く，メタアナリシスではそれぞれ91％，71％と報告されている^3）。

  　以上より，エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うことを弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

• b．同様の目的で白色光観察と狭帯域光観察の比較が行われ，検出感度がそれぞれ62％と100％と狭帯域光観察の感度が優れていると報告されている。一方，狭帯域光観察による検査の特異度は白色光観察と比べて低く，65％と43％と報告されている^3）。

  　以上より，エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うことを弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　末梢病変に対する気管支鏡の診断率に関しては，34 study，5,742症例の解析がなされ，末梢型肺癌に対する気管支鏡の感度は78％で，鉗子生検の感度は57％，洗浄細胞診，ブラシ細胞診の感度は43％，54％である。さらに診断感度は病変の大きさに依存し，2 cm以上の病変は63％，2 cm未満は34％と報告されている^1）。末梢病変に対するtransbronchial needle aspiration（TBNA）のメタアナリシスでは，診断率は53％で，3 cm以上の病変，悪性病変で診断率が高いことが報告されている^4）。合併症については，2010年に日本呼吸器内視鏡学会全国調査で肺末梢病変に対する気管支鏡検査は年間60,275件が施行され，死亡率は0.003％，合併症率は1.55％（出血0.63％，気胸0.44％の順）であった^2）。直接比較した論文はないが，CTガイド下経皮針生検の全国調査を参考にすると死亡，合併症率はCTガイド経皮針生検（死亡率0.07％，気胸合併症率35％，重症合併症率0.75％）^5）よりかなり低いと推測される。

　以上より，肺癌を疑い，治療方針決定のために診断が必要な肺末梢病変には，病変の大きさなどにより診断率が異なることを考慮のうえで，経気管支生検を施行するように勧められる。なお経気管支生検で診断がつかず肺癌が否定できない場合は，さらに精査が必要である。エビデンスの強さはC，総合的評価では強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　ラディアル型EBUS下の経気管支生検は末梢病変の診断に有用とされ^1），小型病変に対する診断率の向上^6）7），経気管支針生検（TBNA）の併用が有効であること^8）が報告されている。一方，ガイドシース併用ラディアル型EBUSを使用しても感度が上昇しなかった報告もある^9）。CTガイド下経皮針生検と比較すると，ラディアル型EBUS下の経気管支生検の診断率は69％でCTガイド下経皮針生検の94％よりも低かったが，合併症はEBUSで低かったと報告されている^{10）～12）}。メタアナリシスではラディアル型EBUSの肺癌検出の感度は72.4～73％と報告されているが，対象集団の癌の割合，病変のサイズによって異なる^13）14）。また肺末梢小型病変に対して，極細径気管支鏡とラディアル型EBUSを組み合わせた方法は，細径気管支鏡とガイドシースを併用したEBUS下経気管支生検を組み合わせた方法より診断率が向上することが報告された^15）。通常の気管支鏡下生検と比較し，診断率の上昇を示したランダム化試験は複数存在するが，いずれも質が高くはない。しかし，これまでのシステマティックレビューから診断率が向上することは明らかと考えられた。

　以上より，エビデンスの強さはC，また総合的評価では行うことを強く推奨（1で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　近年，肺末梢病変に対し仮想気管支鏡によるナビゲーション（virtual bronchoscopic navigation，VBN）が行われるようになり診断率は73.8％と報告されている^16）。VBNを含めた新規モダリティのメタアナリシスではVBNの診断率は72.0％である^17）。肺末梢小型病変（3 cm以下）に対する有効性については2つの多施設共同RCTが報告されている。細径気管支鏡とラディアル型EBUSを組み合わせた手法でのRCT（VBN群102例，非VBN群97例）において，仮想気管支鏡ナビゲーションにより到達率，診断率が向上し，検査時間が短縮された^18）。極細径気管支鏡とX線透視を組み合わせた手法でのRCT（VBN群167例，非VBN群167例）では，到達率が向上し，CTで肺野外層に存在する病変，右上葉の病変，X線写真で見えない病変で診断率が向上した^19）。これらをメタアナリシスすると，仮想気管支鏡ナビゲーションによる病変への到達率〔VBN群91.8％，非VBN群82.2％，RR 1.12（95％CI：1.04-1.19，P＝0.001）〕，および診断率の向上〔VBN群72.1％，非VBN群62.5％，RR 1.16（95％CI：1.03-1.30，P＝0.01）〕を認めた。仮想気管支鏡ナビゲーション自体による合併症は認めず，合併症率（VBN群1.5％，非VBN群1.5％）には変化がなかった。

　以上の結果より，肺末梢小型病変の経気管支生検に仮想気管支鏡ナビゲーションは病変への到達率，診断率を向上させるので行うように勧められる。エビデンスの強さはB，総合的評価では弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　従来，肺末梢病変に対して経皮針生検（percutaneous transthoracic needle biopsy；PTNB）が行われ，その肺癌診断能はメタアナリシスでは感度86.1％，特異度98％と報告されていた^20）。吸引細胞診では悪性病変の偽陰性率が高いため^21），近年はCTガイド下に生検を行うことが多く（CT-PTNB），診断精度は従来の経気管支生検やEBUS下経気管支生検と比較して高く^1）12），特に直径2 cm以下の末梢病変の診断では優れていると報告されている^10）22）。肺癌診断における感度は90％以上である^{1）12）22）23）}。一方で，CT-PTNBは，経気管支生検と比較して合併症が多いのが問題であるとされている^{1）10）～12）22）}。PTNBの主たる合併症は気胸と出血で，頻度はCT-PTNBにおいて気胸が1～52％，喀血をきたす出血が0.32～23％^{5）12）22）24）}である。また頻度は少ないが，その他の重篤な合併症として空気塞栓（0.06～0.4％）^{5）25）26）}，胸膜播種（0.06～25％）^{5）25）27）～30）}があり，特に胸膜直下病変に対してCT-PTNBを施行した際に胸膜再発が多いとされている^27）。これらの合併症は死亡につながる場合もあることが報告されており，実施の際には経気管支生検と比較したリスクの高さに留意する必要がある^5）。近年ではground-glass nodule（GGN）に対してもCT-PTNBが有用であるとする報告があり，メタアナリシスでは感度92％，特異度94％とされている^{24）31）32）}。このためGGNに長期にわたる経過観察を実施するのではなく，積極的なCTガイド組織診による診断を推奨する報告もあるが^24），早期肺癌に対する針生検の適応は慎重であるべきと考える。また使用する針は，Tru-cut-type針のほうが，modified Menghini-typeより診断率が高いと報告されている^33）。

　以上より，肺癌を疑う肺末梢病変，特に小型病変で経気管支生検による診断が困難な症例に対しては，空気塞栓や胸膜播種などの重篤な合併症の可能性を考慮のうえで，CTガイド経皮針生検を行うよう提案する。エビデンスの強さはC，総合的評価では弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。

　胸腔鏡による診断のよい適応となるのは胸膜に近い病変である^34）。画像診断で悪性が強く疑われ，経気管支肺生検や経皮生検による診断が困難な症例では胸腔鏡による診断を施行される場合もある^35）。胸腔鏡は，EBUSによる生検が困難な縦隔リンパ節の生検にも適応がある^36）37）。胸腔鏡による診断は，ほぼ100％の感度，特異度をもつ。しかし全身麻酔が必要で侵襲が高く，手術による死亡率は0～0.5％，合併症の頻度は3～9.6％で，その内訳は，無気肺，肺炎，エアリークが含まれる^38）。

　以上より，肺癌を疑う肺末梢病変に，外科的生検は必要性を十分に考慮したうえで行うように勧められる。エビデンスの強さはD，総合的評価では弱く推奨（2で推奨）できると判断した。下記に，推奨度決定のために行われた投票結果を記載する。