小細胞肺癌は肺癌全体の約10～15％を占める癌であり，増殖速度が速く早期にリンパ節転移や遠隔転移を認める悪性度の高い腫瘍であるが，放射線治療や薬物療法に対する感受性が高いことが特徴である。

　小細胞肺癌においても外科切除の適応にあたってはUICC-TNM分類が重要視されているが，内科治療（化学放射線療法もしくは薬物療法）の選択の面からは，限局型（limited disease；LD）と進展型（extensive disease；ED）の分類が汎用されている。LDは定まった定義はないものの，多くの臨床試験において「病変が同側胸郭内に加え，対側縦隔，対側鎖骨上窩リンパ節までに限られており，悪性胸水，心嚢水を有さないもの」が採用されており，本ガイドラインでもこれに基づいた定義を行っている（小細胞肺癌の限局型および進展型の定義 参照）。

　以下，小細胞肺癌の治療についてLD，ED，予防的全脳照射（PCI），再発に大別して治療法を述べる。

1） 限局型小細胞肺癌（LD）

　LDの治療の主体は薬物療法と放射線治療の併用療法であるが，臨床病期Ⅰ，ⅡA期（N0に限る）（第9版）においては外科治療を含む治療により，5年生存率が40～70％の良好な成績が報告されており（CQ1），外科治療＋術後薬物療法〔CDDP＋ETP（PE）療法4サイクル〕が標準治療とされている（CQ2）。なお，医学的な理由で手術ができない臨床病期Ⅰ，ⅡA期（N0）症例に対しては，選択肢の1つとして定位照射が勧められる（CQ3）。

　臨床病期Ⅰ，ⅡA期（N0に限る）（第9版）以外のLDの治療は，薬物療法と放射線治療の併用が複数の比較試験やメタアナリシスから標準治療と考えられている（CQ4）。薬物療法と併用する際の放射線治療のタイミングは早期同時併用療法が推奨され（CQ5），放射線の照射方法に関しては1日2回照射を行う加速過分割照射が推奨される（CQ6）。近年行われた加速過分割照射法45 Gyと通常照射法66 Gyおよび70 Gyの2つのランダム化比較試験において，いずれも通常照射法の優越性は示せなかったが両試験ともOSに差を認めなかったことから，加速過分割照射が困難な場合は通常照射法も選択肢となる。放射線治療と併用する薬物療法は，今までの比較試験の結果などからPE療法4サイクルが標準である（CQ7）。

2） 進展型小細胞肺癌（ED）

　EDにおける治療の主体は薬物療法であり，複数の臨床試験によってプラチナ製剤併用療法の有効性と安全性が確立され，免疫チェックポイント阻害薬の登場まで，標準治療とされてきた（BQ1，2）。その後，CBDCA＋ETP（CE）＋アテゾリズマブ（PD-L1阻害薬）療法のCE療法に対する比較試験と，プラチナ製剤＋エトポシド併用療法（PE療法またはCE療法）＋デュルバルマブ（PD-L1阻害薬）療法とプラチナ製剤併用療法の比較試験において，PD-L1阻害薬の併用療法が，主要評価項目であるOSの延長を示し，PS 0-1に対してはプラチナ製剤＋エトポシド併用療法＋PD-L1阻害薬が標準治療となっている（CQ9）。PS 2は，これまで複数のプラチナ製剤併用療法の臨床試験において対象とされてきた。ほとんどの試験においてPS 2の患者数は少なく，その有効性と安全性に関するエビデンスはPS 0-1と比べてやや劣るものの薬物療法の対象になり得ると考えられ，プラチナ製剤＋エトポシド/イリノテカン併用療法が推奨される（CQ10）。PS 3および75歳以上に関しては，本邦で行われた比較試験の結果から分割PE療法とCE療法が標準治療とされている（CQ11）。一方で，PS 4では毒性の増強や治療関連死の危険性を十分考慮する必要があり，薬物療法の適応は困難と考えられる（CQ12）。

3） 予防的全脳照射（PCI）

　小細胞肺癌は初回治療の感受性が良好であり，一部では完全奏効が得られるものの，初再発として脳転移を呈することが多いため，PCIの有効性を検証するいくつかの比較試験が行われている。LDが大部分を占めるメタアナリシスにおいてPCI施行により脳転移再発の抑制とOSの有意な延長が示されており，LDで初回治療により完全奏効が得られた症例に対してはPCI（25 Gy/10回）が標準治療となっている（CQ13）。一方，EDにおいては，海外で行われたPCIの有効性を検証する比較試験においてPCI施行群でOSの延長が示されたが，ランダム化時点で画像検査による脳転移の否定が必須でないなどの試験デザインの問題が指摘されていた。本邦においてプラチナ製剤併用療法に奏効し，脳転移のないEDに対するPCI施行群と非施行群の第Ⅲ相試験が行われ，PCI施行群で脳再発率は少なかったもののOSの延長は示されなかった。この結果から本邦においてED症例に対するPCIは推奨されない（CQ15）。

4） 再発小細胞肺癌

　小細胞肺癌は，初回治療に奏効しても大部分で再発，増悪をきたす。再発小細胞肺癌は，初回治療が奏効し初回治療終了から再発までが60～90日以上のsensitive relapseとそれ以外のrefractory relapseに分類され，sensitive relapseでは薬物療法の効果が期待できる（再発小細胞肺癌におけるsensitive relapseとrefractory relapseの分類 参照）。Sensitive relapseに対しては，いくつかの比較試験の結果からNGT単剤療法，PEI（CDDP＋ETP＋CPT-11）療法が標準治療となっている。PEI療法に関しては比較試験においてNGT療法と比較し有意なOSの延長が示されたが，予防的G-CSF製剤投与下においても発熱性好中球減少症を約30％に認めており，毒性の面などからその適応に関しては検討する必要がある。その他，アムルビシン塩酸塩（AMR）療法やCBDCA＋ETP療法（プラチナ製剤再投与）などの成績も示されており，治療の選択肢と考えられる（CQ16）。Refractory relapseに対しては，海外で行われたAMR療法とNGT療法の比較試験のサブグループ解析で良好な成績が示されていることからAMR単剤療法が推奨される（CQ17）。

　また，T細胞上のCD3とがん細胞上のDLL3に結合し，T細胞誘導作用を有する二重特異性抗体であるタルラタマブは，単群第Ⅱ相試験の結果から，プラチナ製剤併用療法を含む2レジメン以上の治療歴を有するPS 0-1の再発小細胞肺癌に対して，治療選択肢となり得る（CQ18）。タルラタマブは，CRSやICANSなどの特徴的な有害事象が報告されており，適切なモニタリングと管理を要する。

5） 高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する小細胞肺癌

　がん化学療法後に増悪した進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する固形癌を対象として，ペムブロリズマブの有効性，安全性を評価する第Ⅱ相試験が行われ，ORRは37％，PFS中央値5.4カ月であった。その結果，MSI-Highを有する固形癌に対してペムブロリズマブが承認されている。本試験に登録された患者の癌腫としては，大腸癌（36％），子宮内膜癌（15％），小腸癌（8％），膵癌（8％）の順に多く，小細胞肺癌も少数例であるが含まれていた（2％）^1）。

6） 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumors）

　肺腫瘍の組織型分類に関する国際的な規約「WHO分類」が，2015年に第4版へ改訂されたことを受け，WHO分類に準拠した肺癌取扱い規約第8版による組織分類（日本肺癌学会編）が公表されている。これによると，それまで大細胞癌の亜型に含まれていた大細胞神経内分泌癌（LCNEC）は，小細胞癌，カルチノイド腫瘍とともに，独立したカテゴリーである神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumors）として集約された。LCNECに対して，小細胞癌と同様に治療を行っていくべきかの結論は明らかになっていないが，小細胞癌に準じて治療選択がなされることも多い。

　なお，肺あるいは消化管原発の再発低悪性度神経内分泌腫瘍（いわゆるカルチノイド腫瘍）を対象とした第Ⅲ相試験が行われた。その結果，エベロリムスがプラセボに比較してPFSの延長効果を示し，肺神経内分泌腫瘍に対してエベロリムスが承認されている^2）。また，ソマトスタチン受容体陽性のカルチノイド腫瘍に対してルテチウムオキソドトレオチド（¹⁷⁷Lu）を用いたペプチド受容体放射性核種療法（PRRT）が新規に承認された（2021年9月）。ただし，実施医療機関が限られる。