切除不能局所進行非小細胞肺癌に対する放射線単独療法と化学放射線療法の比較試験をまとめたメタアナリシスの結果，CDDPを含む化学療法と放射線療法の併用群の生存率が放射線単独群の生存率に比して有意に良好であった（HR 0.87，P=0.0052，2年時点での死亡リスクを15～30％減少）^1）2）。ただし，これらの比較試験では，PSが良好な症例を対象にしており，化学療法により生存期間延長効果が得られる対象もPS 0-1である^1）～3）。また，これらのメタアナリシスには年齢上限のない比較試験も含まれるが70歳以上の高齢者の割合は低く，高齢者に対する有用性は不明確である。本邦においては 71歳以上のPS 0-1の高齢者を対象としたJCOG0301のランダム化比較試験の結果でも，化学放射線療法群（低用量CBDCA 30 mg/m²/日，週5 回，計20 日間投与 ＋ 同時胸部放射線照射60 Gy）は放射線単独療法群（胸部放射線照射60 Gy）に比べて，主要評価項目であるOSを有意に延長することが示されている（生存期間中央値22.4カ月 vs 16.9カ月，HR 0.68，95％CI：0.47-0.98，P=0.0179）^4）。
　以上より，切除不能局所進行非小細胞肺癌，全身状態良好（PS 0-1）の患者に対して化学放射線療法を行うよう勧められる。エビデンスレベルはA，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断し，推奨度は1Aとした。ただし，化学放射線療法の有害事象発生頻度は，放射線単独療法のそれより高いため，十分な配慮が必要である。

　化学療法と放射線療法の併用時期は同時のほうが併用効果は高い^5）6）。CDDP，VDS，MMC（MVP療法）併用下に放射線療法の同時併用と逐次併用を比較した第Ⅲ相試験では，同時併用群においてOSの有意な延長（16.5カ月 vs 13.3カ月，P=0.03998）を認めた^5）。同様に，CDDP，VBL併用下に放射線療法の同時併用と逐次併用を比較した結果，同時併用群においてOSの有意な延長（17.0カ月 vs 14.6カ月，HR 0.812，95％CI：0.663-0.996，P=0.046）を認めた。しかし，同時併用群では急性期のGrade 3以上の好中球減少（88％ vs 77％），血小板減少（9％ vs 5％），食道炎（23％ vs 4％）と有害事象の頻度が高かった。一方，同時併用では急性の有害事象の頻度が高く注意が必要であるが，慢性の有害事象は逐次併用と同等であることが示されている^6）。また，最近の同時併用と逐次併用の臨床比較試験をまとめたメタアナリシスにおいても，同時併用群は，逐次併用群に比してOSの有意な延長を示した（HR 0.84，95％CI：0.74–0.95，P=0.004）^7）。
　以上より，切除不能局所進行非小細胞肺癌，全身状態が良好（PS 0-1）な患者の化学放射線療法における放射線療法の最適なタイミングとして化学療法との同時併用が勧められる。エビデンスレベルはA，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断し，推奨度は1Aとした。

　現在までに本邦においてMVP療法に対するCBDCA＋CPT-11併用療法，CBDCA＋PTX併用（CP）療法，CDDP＋DTX併用（CD）療法が比較検討され，OSではMVP療法に対するCP療法（CP 22.0カ月 vs MVP 20.5カ月，HR 0.876，P=0.876）の非劣性やCD療法（CD 26.7 カ月 vs MVP 23.7カ月，P> 0.05）の優越性は証明されなかった。しかし，CP療法の生存曲線は密に重なっており，有害事象が軽微であることからCP併用療法が標準治療の1つと結論された^8）。CD療法は主評価項目である2年生存率でMVP療法に対する優越性は証明された（CD 60.3％ vs MVP 48.1％，P=0.044）が，OSでの優越性は上述のように証明されなかった^9）。また，海外において非扁平上皮癌を対象にCDDP＋ETP併用（PE）療法に対するCDDP＋PEM併用（PP）療法が比較検討された。OSではPP療法はPE療法に対する優越性を示せなかったが（PE 26.8カ月 vs PP 25.0カ月，HR 0.98，95％CI：0.79-1.20，P=0.831），骨髄抑制はPE療法に比較し軽微であった^10）。ただし，この比較試験には日本人は含まれておらず，日本人における安全性，有効性のデータは十分ではない。したがって，レジメンとしてはCP療法あるいはCD療法が日本人における十分なエビデンスを有している。
　以上より，化学放射線療法においてプラチナ製剤と第３世代以降の細胞障害性抗癌剤併用を行うよう勧められる。エビデンスレベルはA，また総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断し，推奨度は1Aとした。

　本邦において，71歳以上の高齢者を対象とし化学放射線療法群（低用量CBDCA 30 mg/m²/日，週5 回，計20 日間投与＋同時胸部放射線照射60 Gy）を放射線単独療法群（胸部放射線照射60 Gy）と比較した第Ⅲ相試験では，主要評価項目であるOSを有意に延長することが示された（生存期間中央値22.4カ月 vs 16.9カ月，HR 0.68，95％CI：0.47-0.98，P=0.0179）^4）。一方で，血液学的毒性に関しては化学放射線療法群で，放射線単独療法群に比較し高い頻度で認められ（Grade 3,4 好中球減少: 57.3％ vs 0％，Grade 3,4　血小板減少: 22.9％ vs 2.0％）， 重篤な感染症も化学放射線療法群で多く認められた（Grade 3,4 感染症: 12.5％ vs 4.1％）。
　以上より，切除不能局所進行非小細胞肺癌，シスプラチン一括投与が不適な高齢者に対して，連日CBDCA投与による化学放射線療法を行うよう勧められる。エビデンスレベルはB，また総合的評価では行うよう弱く推奨（2で推奨）できると判断し，推奨度は2Bとした。下記に，ガイドライン検討委員会薬物療法及び集学的治療小委員会（作成班）において推奨度決定のために行われた投票結果および議論の経緯を記載する。

　推奨度については 1 回目の投票で，行うよう推奨：46％，行うよう提案：50％，白票：4％となり，委員の施設における使用状況などを踏まえた 2 回目の投票（行うよう推奨：52％，行うよう提案：48％），その後議論を行った 3 回目の投票（行うよう推奨：54％，行うよう提案：46％）でも結論が出なかった。意見が集約できないことも考慮すると「行うことを提案する（2B）」 と判断せざるを得ないことで最終的に合意が得られた。

　無症状のⅢ期非小細胞肺癌240人を対象に，A群：通常照射（50 Gy/25回/5週），B群：小分割照射（40 Gy/10回/5週，3週間の休止期間を含む），C群：症状が出るまで無治療で，症状が出たら姑息照射を行う3群のランダム化比較試験が行われ，2年生存率は，A群18％，B群6％，C群0％と通常照射群の生存率が有意に良好であった^1）。
　以上より，切除不能のⅢ期非小細胞肺癌で化学療法併用不能なものに対する放射線単独療法は1本のランダム化比較試験の結果のみではあるが，すでにコンセンサスとして標準的に行われており勧められる。エビデンスレベルはC，ただし総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断し，推奨度は1Cとした。

　肺尖部胸壁浸潤癌（SST）では外科治療を基本とした治療が行われ，術後30日以内の死亡率は4～8.9％である^1）～3）。Paulsonの報告以来，放射線治療あるいは化学放射線療法を外科治療に組み合わせた集学的治療が行われてきた^1）～8）。SSTは稀な疾患であり，大規模な術前化学放射線療法に関するランダム化比較試験やメタアナリシスは報告されていない。それゆえ，SSTに対して術前に化学放射線療法を施行することのエビデンスは明確ではないが，SWOG9416/INT0160では^9），術前治療のnon PD率は86％，完全切除割合が75％であり，長期経過観察による生存期間の中央値は36カ月で5年生存割合は44％であった。また，国内でもSSTに対する術前化学放射線療法＋手術治療の第Ⅱ相試験が行われ（JCOG9806），術前治療の奏効割合は61％で完全切除割合は68％，全例の5年生存割合が56％であったと報告した^10）。放射線治療についてはいずれの試験においても，原発巣および同側の鎖骨上窩に限局した照射野で行われ総線量は45 Gy/25回であった。N1症例でも肺門リンパ節は照射野に含めていない。併用した化学療法はCDDP＋ETP（SWOG9416/INT0160），MVP療法（JCOG9806）であり，第3世代の細胞障害性抗癌剤は用いられていない。一方，SSTでは術後化学放射線療法に関してもランダム化比較試験やメタアナリシスは報告されていない。唯一，SSTに対する手術治療＋術後化学放射線療法の第Ⅱ相試験が実施され，完全切除割合は72％で全例の5年生存割合が50％であった^11）。しかしながら，本試験では，エントリー時の手術の可否基準が不明確であることに加え，登録期間が1994～2007年までと長く，症例数も少ないため，研究の質に問題があると考えられる。
　以上より，術前化学放射線療法＋手術治療の2つの第Ⅱ相試験の結果は従来の治療成績（5年生存割合23～36％^{1）3）6）～8）}をはるかに上回るものであり，切除可能な肺尖部胸壁浸潤癌（臨床病期T3-4N0-1）に対して術前化学放射線療法後に外科治療を実施する集学的治療を行うよう勧められる。エビデンスレベルはC，ただし総合的評価では行うよう強く推奨（1で推奨）できると判断し，推奨度は1Cとした。なお，術前化学放射線療法後に外科治療を実施する集学的治療については実施可能性の検討を含め専門医施設で行うことを考慮する。